Chirurgie de l'apnée du sommeil

L'apnée obstructive du sommeil survient lorsque les parois souples de la gorge se relâchent durant le sommeil, entraînant un rétrécissement ou une fermeture des voies aériennes, souvent à plusieurs niveaux. La chirurgie vise à élargir les voies respiratoires ou à les maintenir ouvertes. La chirurgie nasale, telle que la septoplastie ou la réduction des cornets, améliore le flux d'air par le nez et rend souvent la PPC plus confortable, bien qu'elle guérisse rarement l'apnée du sommeil à elle seule. La chirurgie du voile du palais, notamment l'uvulo-palato-pharyngoplastie (UPPP) et ses variantes modernes, consiste à retirer ou à repositionner les tissus du voile du palais, de la luette et des amygdales afin d'élargir l'arrière-gorge. Les interventions sur la base de la langue réduisent ou repositionnent les tissus situés à l'arrière de la langue. La stimulation du nerf hypoglosse repose sur un petit dispositif implanté qui stimule doucement le nerf contrôlant les mouvements de la langue à chaque respiration, la maintenant ainsi vers l'avant durant le sommeil. L'avancée maxillo-mandibulaire déplace la mâchoire supérieure et la mâchoire inférieure vers l'avant, élargissant l'ensemble des voies respiratoires.

La chirurgie est envisagée chez les adultes présentant une apnée obstructive du sommeil confirmée qui ont essayé la PPC de manière appropriée sans parvenir à l'utiliser, par exemple en raison de l'inconfort du masque, de claustrophobie ou de fuites d'air, et pour qui une orthèse d'avancée mandibulaire a échoué ou n'est pas adaptée. Elle peut également être proposée lorsqu'une cause anatomique évidente est identifiée, comme de très grosses amygdales, une obstruction nasale sévère ou une mâchoire petite et reculée. Chez l'enfant, l'ablation des amygdales et des végétations hypertrophiées constitue généralement le premier traitement de l'apnée du sommeil. La stimulation du nerf hypoglosse est généralement proposée aux personnes atteintes d'apnée du sommeil modérée à sévère qui ne peuvent pas utiliser la PPC, ne présentent pas de surpoids sévère et dont les voies respiratoires ne s'obstruent pas de manière circulaire complète à l'endoscopie du sommeil. L'avancée des mâchoires est envisagée en cas d'apnée du sommeil modérée à sévère, en particulier lorsque les mâchoires sont petites. La perte de poids, la position de sommeil et le traitement de l'obstruction nasale font partie du plan thérapeutique dans tous les cas.

La plupart des interventions sont réalisées sous anesthésie générale. Avant de prendre une décision, de nombreuses équipes effectuent une endoscopie sous sommeil induit : sous une légère sédation reproduisant le sommeil, une fine caméra introduite par le nez permet d'observer l'endroit précis où les voies aériennes s'obstruent. Lors de la chirurgie du voile du palais, les amygdales sont généralement retirées et le voile du palais ainsi que les parois latérales de la gorge sont remodelés ou suturés par voie buccale pour ouvrir l'espace. Les gestes sur la base de la langue peuvent consister à réduire le volume des tissus par radiofréquence, à retirer le tissu amygdalien à l'arrière de la langue ou à repositionner les attaches musculaires linguales. Pour la stimulation du nerf hypoglosse, un petit boîtier est placé sous la peau sous la clavicule et une manchette est fixée autour d'une branche du nerf sous la mâchoire, parfois avec un capteur respiratoire entre les côtes, le dispositif étant activé environ un mois plus tard. Lors de l'avancée des mâchoires, des incisions osseuses sont pratiquées dans les deux mâchoires par l'intérieur de la bouche, puis les mâchoires sont avancées et fixées à l'aide de plaques et de vis.

L'évaluation débute par une polysomnographie (étude du sommeil) récente confirmant le diagnostic et le degré de sévérité, ainsi que par un compte rendu des traitements déjà essayés, comprenant les données d'utilisation de la PPC issues de l'appareil lorsque celles-ci sont disponibles. Un chirurgien en oto-rhino-laryngologie (ORL) examine le nez, la bouche et la gorge, souvent à l'aide d'une caméra souple, et de nombreux patients bénéficient d'une endoscopie sous sommeil induit ; la planification d'une chirurgie des mâchoires nécessite en plus un scanner et des bilans dentaires. Le poids corporel a une grande importance : la chirurgie est généralement moins efficace en cas d'obésité sévère, et une perte de poids, incluant parfois la chirurgie bariatrique et métabolique, peut être recommandée en premier lieu. Votre état de santé général, vos fonctions cardiaque et pulmonaire ainsi que vos traitements médicaux sont examinés, et la prise d'anticoagulants peut nécessiter un ajustement. L'arrêt du tabac favorise une bonne cicatrisation. Pensez à apporter vos rapports d'étude du sommeil, vos données de PPC et vos examens d'imagerie antérieurs. Pour les patients internationaux, ces documents peuvent habituellement être examinés à distance afin de proposer une orientation chirurgicale probable avant le voyage, l'endoscopie du sommeil étant réalisée à l'arrivée avant la décision définitive.

La récupération dépend de l'intervention pratiquée. Après une chirurgie nasale, la plupart des patients rentrent chez eux le jour même ou le lendemain, avec une sensation de nez bouché pendant une à deux semaines. La chirurgie du voile du palais et de la base de la langue est plus inconfortable : des maux de gorge, des douleurs à la déglutition et des douleurs dans les oreilles sont fréquents pendant environ 10 à 14 jours, et sont pris en charge par une alimentation molle, des antalgiques réguliers et une hydratation abondante. Des saignements au niveau de la gorge peuvent survenir jusqu'à environ deux semaines après l'intervention, ce qui justifie de rester à proximité de l'hôpital. Après l'implantation d'un neurostimulateur du nerf hypoglosse, la gêne est généralement légère et la majorité des personnes reprennent leurs activités habituelles en une à deux semaines, le dispositif étant activé et réglé lors de consultations ultérieures. L'avancée maxillo-mandibulaire nécessite quelques nuits d'hospitalisation, une alimentation liquide puis molle pendant plusieurs semaines, et le gonflement régresse en quelques semaines. Prévoyez environ 7 à 14 jours sur place pour la plupart des interventions, davantage pour une chirurgie des mâchoires, et organisez une étude du sommeil de contrôle près de chez vous.

Toute intervention sur les voies aériennes comporte les risques généraux liés à l'anesthésie, aux saignements et à l'infection. Après une chirurgie du voile du palais, les complications possibles comprennent des saignements au cours des deux premières semaines, des modifications temporaires ou parfois durables de la voix, des difficultés à avaler, une sensation de corps étranger dans la gorge et, plus rarement, le passage de liquides dans le nez lors de la déglutition. La chirurgie de la base de la langue peut provoquer un gonflement, une altération du goût ou une difficulté temporaire à déglutir. La stimulation du nerf hypoglosse peut occasionner une gêne linguale, une infection ou nécessiter le repositionnement ou le retrait du boîtier. L'avancée des mâchoires peut entraîner un engourdissement de la lèvre inférieure et du menton, une modification de l'articulé dentaire et un changement de l'apparence du visage. Les résultats sont mesurés par une nouvelle étude du sommeil après cicatrisation, en général environ trois mois plus tard. De nombreuses personnes dorment et respirent mieux, mais la chirurgie ne supprime pas toujours complètement l'apnée du sommeil, et certains patients ont encore besoin d'une PPC, souvent à des pressions plus faibles, ou d'une orthèse d'avancée mandibulaire par la suite.