Radioembolisation à l'Y-90

L'yttrium-90 est un isotope émetteur bêta pur. Son rayonnement ne parcourt que quelques millimètres dans les tissus, ce qui le rend particulièrement adapté à un traitement administré à l'intérieur de l'organisme : la dose se dépose là où les sphères se logent et diminue très rapidement au-delà. Les sphères elles-mêmes mesurent environ un tiers de l'épaisseur d'un cheveu, sont faites de verre ou de résine et ne sont pas destinées à obstruer l'artère comme le font les particules de chimioembolisation. Elles sont transportées par le flux sanguin jusque dans le réseau dense de vaisseaux de la tumeur, où elles se retrouvent piégées et irradient la tumeur en continu au fur et à mesure de la décroissance radioactive de l'isotope, la quasi-totalité de la dose étant délivrée en deux semaines environ. Les microsphères restent définitivement dans le foie mais ne sont plus radioactives après cette période. Ce traitement est également appelé radiothérapie interne sélective.

La radioembolisation est recommandée dans le carcinome hépatocellulaire qui ne peut être réséqué ni détruit par ablation thermique, y compris pour les tumeurs envahissant une branche de la veine porte. Elle est employée pour contrôler une tumeur dans l'attente d'une greffe de foie ou pour réduire sa taille afin d'atteindre les critères de transplantation. Elle est largement utilisée pour les métastases hépatiques de cancer colorectal qui persistent après une chimiothérapie, ainsi que pour les métastases de tumeurs neuroendocrines, où elle contribue aussi à atténuer les symptômes hormonaux. Le cholangiocarcinome intrahépatique constitue une autre indication. Une application supplémentaire est la lobectomie par irradiation, dans laquelle un côté du foie est traité afin que le côté non traité augmente de volume au cours des mois suivants, rendant possible une chirurgie hépatique majeure. Elle n'est pas adaptée en cas d'insuffisance hépatique sévère, de bilirubine nettement élevée, d'atteinte extra-hépatique prédominante ou si le bilan de repérage montre qu'une fraction excessive de la dose atteindrait les poumons, l'estomac ou l'intestin.

La première étape est une artériographie de repérage. Par une ponction de l'artère radiale au poignet ou de l'artère fémorale au pli de l'aine, un cathéter est guidé dans les artères hépatiques pour cartographier en détail l'anatomie vasculaire du foie. Les vaisseaux reliant les artères hépatiques à l'estomac ou au duodénum sont occlus à l'aide de minuscules spires métalliques (coils) pour empêcher les microsphères d'y pénétrer. Une dose test de particules marquées au technétium est ensuite injectée, et un examen de médecine nucléaire mesure la fraction qui traverserait le foie vers les poumons ou atteindrait le tube digestif. L'équipe de radiophysique utilise cette étude, ainsi que le volume de la tumeur et du foie, pour calculer précisément l'activité à administrer. Une à deux semaines plus tard, l'administration est réalisée par la même voie : le cathéter est positionné au même endroit et les sphères d'yttrium-90 sont perfusées lentement sous contrôle radioscopique. Un examen d'imagerie réalisé par la suite, par tomographie d'émission monophotonique (SPECT-CT) ou par TEP-TDM, confirme la répartition des sphères. Le traitement peut cibler un lobe, un segment ou la totalité du foie en plusieurs séances.

L'éligibilité est déterminée lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire réunissant des radiologues interventionnels, des oncologues, des hépatologues et des médecins nucléaires, relevant notamment de l'oncologie. Le bilan comprend une imagerie en coupe du foie avec injection de produit de contraste, le dosage des marqueurs tumoraux, des analyses sanguines évaluant les fonctions hépatique et rénale ainsi que la coagulation, une évaluation de l'état général et souvent une TEP-TDM pour rechercher d'éventuelles lésions à distance. Une réserve hépatique suffisante et un taux de bilirubine dans des limites acceptables sont indispensables. Certains médicaments de chimiothérapie sont suspendus autour de la période de traitement. Les patients reçoivent des consignes sur les précautions de radioprotection de courte durée à respecter pendant quelques jours après l'administration, qui restent limitées mais spécifiques concernant les contacts rapprochés et les jeunes enfants. Pour les patients internationaux, les examens d'imagerie et les bilans sanguins peuvent être étudiés à distance pour un avis préliminaire, mais l'artériographie de repérage doit impérativement avoir lieu dans l'établissement de soins, ce qui implique d'organiser le séjour autour des deux interventions.

Chaque étape s'effectue généralement en ambulatoire ou avec une seule nuit d'hospitalisation, avec quelques heures de repos au lit pour protéger le point de ponction artérielle. Après l'administration, un syndrome post-embolisation est fréquent : fatigue, fièvre modérée, perte d'appétit, nausées et pesanteur dans la partie supérieure droite de l'abdomen, durant généralement de quelques jours à deux semaines et pris en charge par des médicaments simples. La plupart des personnes reprennent leurs activités courantes en quelques jours, bien qu'une fatigue puisse persister plusieurs semaines. Des prises de sang surveillent la fonction hépatique dans les semaines suivantes. La première évaluation de la réponse est réalisée par imagerie à environ 3 mois, car l'aspect et la vascularisation de la tumeur changent souvent avant que sa taille ne diminue. Pour un traitement à l'étranger, il est conseillé de prévoir un séjour d'environ 2 à 3 semaines afin d'effectuer le repérage, l'administration et l'imagerie de contrôle post-traitement, l'imagerie à 3 mois pouvant être organisée près de votre domicile et transmise à l'équipe soignante.

Les risques principaux sont liés au passage de microsphères dans des tissus situés en dehors du foie, raison pour laquelle l'étape de repérage est indispensable. Si elles atteignent l'estomac ou le duodénum, elles peuvent provoquer un ulcère difficile à cicatriser ; si une quantité excessive atteint les poumons, une pneumopathie radique peut survenir. Ces deux complications sont rares lorsque le repérage et la dosimétrie sont rigoureusement réalisés. Une hépatite radique peut survenir si un volume trop important de tissu hépatique sain est irradié, en particulier sur un foie déjà fragilisé par une cirrhose. Les autres risques comprennent le syndrome post-embolisation décrit plus haut, une lésion ou un saignement au point de ponction artérielle, une infection, une inflammation de la vésicule biliaire et une élévation temporaire des enzymes hépatiques. Par rapport à la chimioembolisation, la radioembolisation entraîne généralement moins d'inconfort immédiat et se déroule le plus souvent en ambulatoire. Les bénéfices rapportés comprennent le contrôle tumoral et l'allongement du délai de progression dans les maladies à prédominance hépatique sélectionnées, la réduction tumorale suffisante pour permettre une chirurgie ou une greffe de foie, et un soulagement significatif des symptômes, le bénéfice dépendant du type de tumeur, de la fonction hépatique et de la dose délivrée.