Chirurgia antireflusso (fundoplicazione)

All'estremità inferiore dell'esofago, un anello muscolare e l'angolo di inserzione dell'esofago nello stomaco agiscono insieme come una valvola, supportati dal muscolo diaframmatico circostante. Nella malattia da reflusso questa barriera si indebolisce, spesso perché una parte dello stomaco è risalita attraverso l'apertura del diaframma, configurando un'ernia iatale. La chirurgia antireflusso ripristina tale barriera. Il chirurgo riporta lo stomaco nell'addome, restringe l'apertura allargata del diaframma mediante punti di sutura, talvolta rinforzati con una rete, e avvolge quindi la parte superiore dello stomaco, il fondo, attorno alla porzione inferiore dell'esofago. Nella fundoplicazione secondo Nissen la plastica è completa a 360 gradi; nella fundoplicazione secondo Toupet copre circa 270 gradi posteriormente, il che può causare minori disturbi della deglutizione e gonfiore. Un'opzione differente per pazienti selezionati, il dispositivo sfinteriale magnetico noto come LINX, posiziona un anello di sfere magnetiche attorno alla porzione inferiore dell'esofago.

L'intervento è raccomandato per la malattia da reflusso gastroesofageo confermata dagli esami quando i sintomi rimangono fastidiosi nonostante una terapia farmacologica adeguata, quando il rigurgito di cibo o liquidi persiste anche se il bruciore è controllato, oppure quando si preferisce non assumere compresse antisecretive a vita. Viene preso in considerazione anche per complicanze quali l'esofagite grave o per un reflusso che provoca tosse cronica, raucedine o sintomi simil-asmatici quando gli accertamenti li collegano chiaramente al reflusso. Le voluminose ernie iatali, in particolare le ernie paraesofagee in cui lo stomaco è risalito accanto all'esofago con rischio di torsione, costituiscono un motivo di riparazione anche in presenza di reflusso lieve. L'esofago di Barrett da solo viene solitamente gestito con farmaci e sorveglianza periodica, e l'intervento chirurgico non elimina la necessità di tale monitoraggio. Il bruciore di stomaco che non risponde ad alcuna soppressione acida richiede prima un'attenta valutazione, poiché spesso ha un'altra causa. Nelle persone con obesità significativa e reflusso, un bypass gastrico può rappresentare l'opzione chirurgica più adatta.

La chirurgia antireflusso viene solitamente eseguita per via laparoscopica in anestesia generale, attraverso circa cinque piccole incisioni nell'addome superiore; in alcuni ospedali si impiega l'assistenza robotica. Il chirurgo libera l'esofago inferiore e l'eventuale ernia iatale dal torace, riportando nell'addome lo stomaco e una porzione sufficiente di esofago. I margini muscolari dell'apertura diaframmatica vengono poi suturati dietro l'esofago per restringerla, aggiungendo una rete in presenza di ernie voluminose. Successivamente, il fondo dello stomaco viene fatto passare dietro l'esofago e suturato per formare una plastica completa secondo Nissen o parziale secondo Toupet, calibrata attorno a un tubo morbido inserito nell'esofago per evitare che risulti troppo stretta. Al termine, l'équipe verifica l'assenza di sanguinamenti e conferma il posizionamento della plastica. L'intervento dura solitamente da 1,5 a 3 ore circa, con tempi più lunghi per ernie voluminose o recidivanti, e la conversione alla chirurgia a cielo aperto è rara.

Il candidato ideale presenta un reflusso documentato dagli esami, risponde almeno parzialmente ai farmaci antisecretivi o accusa un rigurgito fastidioso, e ha una normale motilità esofagea. Prima dell'intervento, un'endoscopia digestiva superiore (gastroscopia) verifica l'eventuale presenza di esofagite, esofago di Barrett e le dimensioni dell'ernia. Uno studio del pH o dell'impedenza delle 24 ore o di durata superiore misura la reale entità del reflusso, mentre la manometria ad alta risoluzione valuta la forza contrattile dell'esofago verso il basso, aiutando a scegliere tra plastica di Nissen o di Toupet ed escludendo patologie come l'acalasia. Un pasto baritato o una TAC possono mappare un'ernia di grandi dimensioni. Se necessario, si raccomanda la riduzione del peso corporeo ed è opportuno smettere di fumare. I pazienti internazionali spesso completano parte di questi accertamenti nel proprio paese e inviano i referti, consentendo all'équipe chirurgica di confermare l'idoneità e organizzare il percorso, programmando eventualmente i test rimanenti all'arrivo.

La maggior parte delle persone rimane ricoverata una o due notti. Si inizia con i liquidi, per poi passare a una dieta morbida o frullata per circa quattro-sei settimane, consumando pasti piccoli e frequenti e masticando bene, poiché il gonfiore attorno alla plastica rende la deglutizione più difficoltosa nei primi tempi. Una lieve difficoltà a deglutire è comune nelle prime settimane e si risolve solitamente nell'arco di circa sei-dodici settimane. Il dolore alla spalla dovuto al gas utilizzato durante l'intervento, il gonfiore addominale e la difficoltà a eruttare sono frequenti all'inizio; evitare bevande gassate, pane e carne asciutta nella fase iniziale risulta d'aiuto. La maggior parte delle persone riprende il lavoro d'ufficio entro una o due settimane ed evita di sollevare carichi pesanti per circa sei settimane per proteggere la riparazione dell'ernia. Per il viaggio, pianifichi circa sette-dieci giorni di soggiorno all'estero, affinché l'équipe possa verificare che Lei si alimenti in sicurezza prima del volo. I farmaci antisecretivi vengono solitamente sospesi dopo l'intervento su indicazione del Suo chirurgo.

La fundoplicazione è un intervento consolidato che offre un buon controllo a lungo termine del reflusso nella maggior parte dei pazienti ben selezionati, pur comportando alcuni compromessi. La difficoltà di deglutizione è comune nella fase iniziale e occasionalmente può persistere, richiedendo talvolta una dilatazione endoscopica o una revisione chirurgica. La sindrome da intrappolamento gassoso (gas-bloat), una sensazione di pienezza con difficoltà a eruttare e un aumento dell'aria intestinale sono effetti collaterali noti, e molte persone hanno difficoltà a vomitare dopo una plastica completa. La plastica secondo Toupet può ridurre questi effetti, garantendo un controllo del reflusso analogo in molti studi. I rischi meno comuni comprendono lesioni all'esofago o allo stomaco, passaggio di aria nel torace, emorragie e lesioni alla milza. Con il passare degli anni la plastica può allentarsi o l'ernia può recidivare, soprattutto dopo la riparazione di ernie voluminose, e alcuni pazienti devono riprendere i farmaci o sottoporsi a un secondo intervento. Il raggiungimento di buoni risultati dipende da una diagnosi corretta, motivo per cui gli accertamenti preoperatori non sono facoltativi.