Chirurgia conservativa della mammella

La chirurgia conservativa della mammella asporta il tumore insieme a un margine, ovvero uno strato di tessuto normale circostante, per garantire che non rimangano cellule tumorali lungo i bordi di sezione. Il tessuto rimosso viene esaminato al microscopio e il referto descrive il tipo e le dimensioni del tumore, il grado, lo stato dei recettori e se i margini sono indenni. La definizione di margine indenne differisce tra tumore invasivo e DCIS, nonché tra le diverse linee guida; l'équipe medica Le spiegherà lo standard di riferimento adottato. La radioterapia sul tessuto mammario residuo riduce poi la probabilità che il tumore si ripresenti nel seno. La chirurgia oncoplastica unisce l'asportazione al rimodellamento: a un livello più semplice, il tessuto residuo viene mobilizzato per colmare la perdita di sostanza; a un livello più esteso, la mammella viene rimodellata con una tecnica analoga a una riduzione o a un lifting del seno, definita mastoplastica terapeutica, oppure lo spazio viene riempito con tessuto adiacente proveniente dalla parete toracica laterale. L'altra mammella può essere adeguata per simmetria contestualmente o in un secondo momento.

La chirurgia conservativa della mammella è raccomandata per la maggior parte dei tumori al seno in fase iniziale e per il DCIS quando l'area può essere asportata con margini indenni e una forma del seno accettabile. Il fattore determinante è la dimensione della lesione in rapporto a quella della mammella: un tumore di 3 centimetri può essere adatto alla conservazione in un seno voluminoso ma non in uno piccolo, e le tecniche oncoplastiche ampliano queste possibilità. I tumori di grandi dimensioni alla diagnosi possono spesso essere ridotti prima con chemioterapia, terapia ormonale o terapie mirate, rendendo possibile l'approccio conservativo. La mastectomia viene di solito consigliata se il tumore è presente in più aree distinte della mammella, in presenza di microcalcificazioni sospette diffuse, se i margini rimangono interessati dopo una re-escissione, o qualora la radioterapia non possa essere erogata in sicurezza, ad esempio dopo una precedente radioterapia toracica o nelle prime fasi della gravidanza. Alcune persone con una mutazione genetica ad alto rischio scelgono la mastectomia per ridurre il rischio futuro, mentre altre la scelgono per ragioni personali, il che costituisce un'opzione del tutto valida.

Molti tumori riscontrati durante lo screening non sono palpabili, pertanto l'area viene marcata prima dell'intervento. Un radiologo posiziona nel tumore un filo guida sottile, un piccolo seme radioattivo, un seme magnetico o un riflettore radar con guida ecografica o mammografica, il giorno stesso o alcuni giorni prima. Nel seno viene iniettato anche un tracciante per la biopsia del linfonodo sentinella. In anestesia generale, il chirurgo esegue un'incisione, spesso collocata attorno all'areola o lungo una piega naturale della pelle, e rimuove il tumore con il suo margine guidandosi con il marcatore. Il pezzo operatorio viene radiografato in sala operatoria per verificare che il bersaglio e la clip marcatrice siano al suo interno, e se necessario possono essere prelevati ulteriori strati sottili dalle pareti della cavità. Piccole clip metalliche possono essere lasciate nella cavità per guidare la radioterapia. I linfonodi sentinella vengono asportati attraverso una piccola incisione ascellare. Il tessuto viene quindi suturato a strati, con eventuale rimodellamento oncoplastico se programmato. L'operazione dura solitamente circa 1-1,5 ore.

Le candidate presentano un tumore o un DCIS confermato da biopsia, esami di imaging di entrambe le mammelle e una valutazione dei linfonodi ascellari. La RM viene impiegata in casi selezionati, ad esempio in seni densi o in caso di carcinoma lobulare, per escludere ulteriori focolai di malattia nel seno. Il piano terapeutico viene concordato da un'équipe multidisciplinare, compresa l'eventuale indicazione a una chemioterapia o a una terapia ormonale primaria. È inoltre necessario poter ricevere la radioterapia, il che comporta seguire un breve ciclo di sedute quotidiane nelle settimane successive all'intervento. La preparazione comprende esami del sangue, una valutazione anestesiologica e la revisione delle terapie farmacologiche in corso, in particolare degli anticoagulanti, che vengono sospesi su indicazione medica. Il fumo rallenta la guarigione e deve essere interrotto con largo anticipo rispetto all'intervento. Un buon reggiseno contenitivo è utile per il post-operatorio. Le pazienti internazionali possono generalmente inviare in anticipo referti bioptici, preparati istologici ed esami radiologici, consentendo di organizzare il posizionamento del marcatore, la chirurgia e la biopsia del linfonodo sentinella nell'arco di pochi giorni dall'arrivo.

La maggior parte delle persone rientra al domicilio il giorno stesso o dopo una notte, di solito senza drenaggi. Il fastidio è generalmente lieve o moderato e si controlla con comuni antidolorifici. Il movimento dolce di braccio e spalla è incoraggiato fin da subito, e la maggior parte delle pazienti riprende il lavoro leggero e le normali attività quotidiane entro una-tre settimane. Il referto istologico è solitamente disponibile in circa una-due settimane. Rimanere nelle vicinanze della struttura per circa una settimana consente di eseguire il controllo della ferita e di discutere di persona il referto, compresa l'eventuale necessità di un ampliamento chirurgico. La radioterapia inizia normalmente circa tre-sei settimane dopo la chirurgia, o dopo la chemioterapia se prevista; l'irradiazione dell'intera mammella viene oggi comunemente erogata nell'arco di circa una-tre settimane, a volte con un sovradosaggio mirato sul letto tumorale. È possibile tornare presso la struttura per la radioterapia o eseguirla vicino a casa, utilizzando la relazione chirurgica, la posizione delle clip e un piano terapeutico scritto. La terapia ormonale, se necessaria, viene proseguita a domicilio per diversi anni.

La chirurgia conservativa della mammella è un intervento comune con un basso tasso di complicanze gravi. Ematomi, raccolte di liquido nella cavità (sieromi) e infezioni lievi della ferita rappresentano i problemi più frequenti e si risolvono solitamente con trattamenti semplici. Un sanguinamento che richieda il ritorno in sala operatoria è infrequente. La principale criticità specifica è rappresentata da un margine interessato o vicino, che può rendere necessario un secondo intervento per rimuovere ulteriore tessuto; ciò accade in una minoranza di pazienti. L'intorpidimento attorno alla cicatrice e alterazioni della sensibilità del seno sono comuni. Il linfedema al braccio è raro dopo la sola biopsia del linfonodo sentinella. La mammella può risultare più piccola, più soda o con una forma leggermente diversa, in particolare dopo la radioterapia, e le tecniche oncoplastiche mirano a contenere questi esiti. La radioterapia stessa può causare arrossamento cutaneo, stanchezza e, a distanza di tempo, una maggiore consistenza del tessuto mammario. Al termine delle cure sono previsti controlli regolari e mammografie annuali. Per i tumori idonei, la chirurgia conservativa associata alla radioterapia offre esiti oncologici del tutto simili a quelli della mastectomia, preservando al contempo il seno.