Mastectomia

La mastectomia rimuove il tessuto ghiandolare della mammella, la parte in cui si sviluppa il tumore. In una mastectomia semplice o totale, il chirurgo asporta il tessuto mammario insieme al capezzolo e alla maggior parte della cute sovrastante, lasciando una parete toracica piatta chiusa con una cicatrice orizzontale o leggermente obliqua. Nella mastectomia skin-sparing viene preservata la maggior parte della cute del seno, mentre nella mastectomia nipple-sparing vengono conservati anche il capezzolo e l'areola; entrambe le tecniche vengono solitamente abbinate a una ricostruzione mammaria immediata, che riempie l'involucro cutaneo con una protesi o con tessuto autologo della paziente. Il muscolo sottostante viene normalmente lasciato in sede. I linfonodi ascellari vengono esaminati durante lo stesso intervento. La biopsia del linfonodo sentinella rimuove il primo linfonodo o i primi linfonodi che drenano la mammella, individuati grazie a un tracciante iniettato in precedenza. Lo svuotamento ascellare, che asporta un numero maggiore di linfonodi, è riservato ai casi in cui sia nota o accertata la diffusione del tumore a tale livello. Il termine mastectomia radicale modificata definisce una mastectomia totale associata a svuotamento ascellare.

La mastectomia è indicata quando la chirurgia conservativa della mammella non consente di rimuovere il tumore garantendo un buon risultato. Ciò comprende la presenza di un tumore di grandi dimensioni rispetto al volume del seno, focolai multipli di tumore o DCIS in diverse aree della mammella, microcalcificazioni sospette diffuse alla mammografia e margini chirurgici ancora non indenni dopo uno o più tentativi di tumorectomia. Viene inoltre impiegata quando la radioterapia, che normalmente segue la chirurgia conservativa, non può essere somministrata, ad esempio dopo una precedente radioterapia al torace o in presenza di alcune connettiviti. Il carcinoma mammario infiammatorio viene trattato con una mastectomia dopo la chemioterapia. La mastectomia preventiva bilaterale è un'opzione per le persone con mutazione di BRCA1, BRCA2 o di altri geni ad alto rischio, oppure con una forte storia familiare, e viene decisa dopo una consulenza genetica. Alcune persone che potrebbero optare per un approccio conservativo scelgono la mastectomia per motivi personali. Per molti tumori in stadio iniziale, gli studi hanno dimostrato esiti a lungo termine sovrapponibili tra mastectomia e tumorectomia seguita da radioterapia, motivo per cui questa decisione viene discussa approfonditamente con la Sua équipe senologica.

L'intervento viene eseguito in anestesia generale. Prima della chirurgia, il seno viene marcato con la paziente in posizione eretta e, per la biopsia del linfonodo sentinella, viene iniettata nel seno una piccola quantità di tracciante radioattivo, colorante blu o tracciante magnetico, il giorno stesso o il giorno precedente. Il chirurgo pratica un'incisione pianificata in base al tipo di mastectomia e all'eventuale ricostruzione, quindi separa il tessuto mammario dalla cute soprastante e dal muscolo pettorale sottostante. Nelle tecniche skin-sparing e nipple-sparing l'incisione viene mantenuta ridotta, spesso nel solco sottomammario o attorno all'areola, e il tessuto al di sotto del capezzolo viene inviato per un esame istologico separato. Attraverso la stessa incisione o mediante un piccolo taglio ascellare, i linfonodi sentinella vengono individuati con una sonda e asportati. Se è prevista una ricostruzione immediata, il chirurgo plastico posiziona quindi una protesi o un espansore tissutale, oppure trasferisce un lembo autologo. Solitamente vengono lasciati uno o due sottili drenaggi sotto la pelle per rimuovere i liquidi. La sola mastectomia richiede in genere circa 1,5-3 ore.

La maggior parte degli adulti con tumore al seno o DCIS è candidabile all'intervento se in condizioni idonee all'anestesia generale, comprese le persone anziane. Il piano terapeutico viene stabilito da un'équipe multidisciplinare dopo una diagnosi confermata da biopsia, esami di imaging su entrambi i seni con mammografia, ecografia e talvolta RM, e una valutazione dei linfonodi ascellari. Alcune persone ricevono chemioterapia o terapia ormonale prima dell'intervento per ridurre le dimensioni del tumore, il che può modificare il tipo di procedura chirurgica. L'indicazione a una mastectomia nipple-sparing dipende dalla distanza tra il tumore e il capezzolo, nonché dalle dimensioni e dalla forma del seno. Il fumo, il diabete e un peso corporeo elevato aumentano il rischio di complicanze cutanee e di cicatrizzazione, pertanto smettere di fumare diverse settimane prima è fortemente raccomandato. La preparazione comprende esami del sangue, una valutazione anestesiologica e la revisione delle terapie farmacologiche in corso, in particolare degli anticoagulanti. Se sta valutando la ricostruzione, è opportuno parlarne prima della mastectomia per poter pianificare al meglio le incisioni. I pazienti internazionali possono generalmente inviare in anticipo referti bioptici, preparati istologici e indagini radiologiche per una revisione.

Viene aiutata ad alzarsi dal letto entro poche ore e in genere può mangiare il giorno stesso. Il dolore è solitamente moderato e ben controllato con comuni analgesici. La maggior parte delle persone torna a casa dopo una o due notti, mantenendo ancora i drenaggi in sede; questi vengono rimossi quando la quantità di liquido secreto si riduce, in genere entro una o due settimane. Movimenti delicati per la spalla vengono avviati precocemente per prevenire la rigidità, e un fisioterapista Le mostrerà gli esercizi adeguati. La maggior parte delle pazienti riprende le attività quotidiane leggere in circa tre-sei settimane, e la guida è solitamente possibile non appena si riesce a indossare la cintura di sicurezza e a girare il volante senza fastidio. Preveda di soggiornare vicino all'ospedale per circa una o due settimane, in modo da rimuovere i drenaggi, controllare la ferita e discutere di persona il referto istologico definitivo. Tale referto stabilisce se siano necessarie chemioterapia, radioterapia, ormonoterapia o terapie mirate, trattamenti che possono spesso essere proseguiti vicino a casa seguendo un piano clinico scritto. Durante il volo di ritorno, cammini regolarmente e beva liquidi.

La mastectomia è un intervento consolidato, ma ogni procedura chirurgica comporta dei rischi. Il sieroma, ovvero una raccolta di liquido sotto la pelle, è frequente dopo la rimozione dei drenaggi e viene agevolmente drenato con un ago se provoca fastidio. Possono verificarsi infezioni della ferita, sanguinamenti e coaguli di sangue. Dopo interventi con conservazione della cute o del capezzolo, parte della pelle o del capezzolo può subire una sofferenza vascolare e guarire lentamente. L'intorpidimento della parete toracica e della parte interna del braccio è comune e spesso in parte permanente. La rigidità della spalla di solito migliora con gli esercizi. Il linfedema, un gonfiore persistente del braccio, è raro dopo la biopsia del linfonodo sentinella e più probabile dopo lo svuotamento ascellare o la radioterapia dell'ascella. Alcune persone manifestano dolore persistente alla parete toracica. Permane un piccolo rischio di recidiva tumorale nella cute o nella parete toracica, e l'intervento di riduzione del rischio abbassa significativamente ma non elimina del tutto la possibilità di un nuovo tumore. L'impatto emotivo legato alla perdita del seno è reale, e il supporto psicologico è parte integrante di un percorso di cura adeguato.