Dissezione sottomucosa endoscopica (ESD)

La parete del tratto digerente è strutturata in strati. Il rivestimento più interno, la mucosa, è la sede in cui origina la maggior parte dei tumori intestinali, e subito sotto si trova la sottomucosa, uno strato più lasso che sovrasta la tonaca muscolare. Quando un tumore viene diagnosticato precocemente ed è ancora limitato a questi strati superiori, il rischio di diffusione ai linfonodi è basso e l'asportazione completa della lesione può costituire un trattamento sufficiente. La ESD è la tecnica endoscopica ideata a questo scopo. Lo specialista delimita i margini della lesione, inietta una soluzione fluida nella sottomucosa per sollevarla dal piano muscolare, incide tutt'intorno e poi disseca con cura al di sotto, rimuovendola in un solo pezzo, operazione definita en bloc. A differenza di tecniche con ansa più semplici come la resezione mucosa endoscopica, che possono asportare le lesioni ampie in più frammenti, la ESD fornisce all'anatomopatologo un campione integro con margini chiaramente valutabili. Lo stomaco, l'esofago o il colon vengono preservati, salvaguardando così la nutrizione e la funzione intestinale.

La ESD è raccomandata per le neoplasie precoci, ovvero tumori o alterazioni precancerose di alto grado che appaiono circoscritti al rivestimento senza segni di invasione profonda o metastasi. Esempi tipici sono i tumori gastrici precoci, i carcinomi a cellule squamose precoci dell'esofago, le neoplasie precoci sorte su esofago di Barrett e i grandi polipi colorettali piatti o i tumori precoci del retto nei quali si sospetti un focolaio tumorale e in cui sia fondamentale l'asportazione in blocco. La selezione si basa sull'endoscopia ad alta definizione e con ingrandimento ottico associata a filtri di luce dedicati, su biopsie e, in alcuni casi, sull'ecoendoscopia o su una TAC per escludere diffusioni a distanza. La ESD non è indicata quando il tumore ha chiaramente infiltrato la tonaca muscolare, quando vi è un coinvolgimento linfonodale o quando la lesione è troppo estesa o profonda per essere asportata in sicurezza. In queste situazioni la chirurgia, talvolta associata a chemioterapia o radioterapia, rappresenta il percorso standard, concordato collegialmente tra l'équipe endoscopica e quella chirurgica.

La ESD si svolge in una sala endoscopica o in sala operatoria in sedazione profonda o anestesia generale, impiegando anidride carbonica anziché aria per distendere il lume intestinale poiché viene assorbita rapidamente e riduce il gonfiore. Lo specialista delimita inizialmente un margine attorno alla lesione tramite piccoli punti di corrente elettrica, quindi inietta una soluzione sollevante al di sotto di essa. Un sottile bisturi elettrochirurgico introdotto attraverso l'endoscopio incide il rivestimento lungo le marcature ed esegue la dissezione sottomucosa sotto la lesione, mentre un cappuccio trasparente montato sulla punta dello strumento mantiene divaricati i tessuti. I vasi sanguigni vengono coagulati man mano che si incontrano e l'infiltrazione liquida viene reintegrata al bisogno. Una volta liberata, la lesione viene recuperata, distesa con spilli su supporto e inviata al laboratorio. Il fondo della resezione viene ispezionato, i vasi visibili vengono trattati e la breccia tissutale può essere accostata con clip metalliche. A seconda di dimensioni e sede, la procedura richiede abitualmente da 1 a 3 ore circa.

I candidati ideali presentano una lesione precoce che l'équipe endoscopica giudica asportabile in un unico pezzo e condizioni cliniche idonee a sostenere una sedazione o un'anestesia; l'età da sola costituisce raramente un ostacolo, e la ESD può rappresentare un'opzione meno invasiva rispetto alla chirurgia per le persone anziane o affette da altre patologie. Prima di confermare l'indicazione, il team esamina le immagini endoscopiche, i vetrini o i referti bioptici ed eventuali esami radiologici, e spesso ripete un'endoscopia dettagliata per mappare con precisione la lesione. Gli esami ematici includono i test di coagulazione. I farmaci anticoagulanti e antiaggreganti richiedono una pianificazione attenta con i medici curanti poiché aumentano il rischio emorragico, e alcuni non possono essere sospesi in sicurezza senza una terapia ponte. Per le lesioni dell'esofago o dello stomaco è richiesto il digiuno; per le lesioni colorettali si assume una preparazione intestinale completa, analoga a quella per la colonscopia. I pazienti internazionali iniziano solitamente inviando immagini, referti istologici e scansioni radiologiche, così da consentire una valutazione di idoneità prima del viaggio.

Dopo la ESD il paziente rimane sotto osservazione in ospedale, generalmente per 1-3 notti. L'assunzione di liquidi è solitamente consentita il giorno successivo, seguita da una dieta morbida o leggera per alcuni giorni, mentre per le procedure gastriche ed esofagee si somministrano farmaci antisecretivi per favorire la cicatrizzazione della ferita. Un lieve dolore o senso di gonfiore è comune e si attenua rapidamente. L'équipe monitora l'eventuale comparsa di segni di sanguinamento tardivo, quali vomito con sangue o emissione di feci nere o con sangue, nonché dolore o febbre che potrebbero indicare una perforazione. Poiché il sanguinamento tardivo si manifesta per lo più entro le prime una o due settimane, è prudente soggiornare circa 7-10 giorni nelle vicinanze della struttura ospedaliera prima di affrontare un volo di lungo raggio, evitando sforzi fisici intensi e consumo di alcol in questo periodo. Un'endoscopia di controllo viene abitualmente programmata a distanza di alcuni mesi per valutare la cicatrice, e può spesso essere eseguita nel proprio paese di residenza trasmettendo la documentazione clinica completa.

La ESD è una procedura consolidata in mani esperte, ma comporta rischi maggiori rispetto a un'endoscopia di routine. Il sanguinamento intraprocedurale è comune e viene controllato per via endoscopica; l'emorragia tardiva si verifica in una minoranza di pazienti e viene solitamente trattata con una nuova endoscopia. La perforazione, ossia un foro nella parete viscerale, non è comune e viene spesso chiusa immediatamente con clip, sebbene alcuni casi richiedano terapia antibiotica, una degenza prolungata o, raramente, un intervento chirurgico. Dopo l'asportazione di un'ampia porzione della circonferenza dell'esofago o del piloro gastrico, il processo di cicatrizzazione può restringere il lume e richiedere dilatazioni. Il referto istologico riveste un ruolo centrale: attesta se i margini siano indenni e se la profondità e le caratteristiche cellulari del tumore comportino un basso rischio di metastatizzazione. In presenza di tali requisiti, la ESD è solitamente curativa e si procede con la sorveglianza periodica; se il rischio risulta più elevato, l'équipe può raccomandare un intervento chirurgico per asportare i linfonodi.