Isterectomia

L'utero è l'organo muscolare pelvico in cui si sviluppa la gravidanza, e la cervice ne costituisce l'estremità inferiore, che si apre nella vagina. Un'isterectomia totale asporta l'utero e la cervice; un'isterectomia subtotale, o sopracervicale, rimuove il corpo dell'utero preservando la cervice. L'asportazione contestuale delle tube di Falloppio, definita salpingectomia, è oggi comune poiché può ridurre il rischio futuro di carcinoma ovarico. La rimozione delle ovaie, nota come ooforectomia, è una decisione distinta che tiene conto dell'età, del rischio oncologico e della patologia trattata. L'isterectomia radicale, impiegata per alcuni tumori, asporta anche i tessuti adiacenti alla cervice, la parte superiore della vagina e spesso i linfonodi. L'approccio può essere laparoscopico, tramite piccole incisioni guidate da una telecamera; robotico, attraverso incisioni analoghe; vaginale, senza incisioni sull'addome; oppure addominale, con un'incisione orizzontale o verticale nella parte inferiore dell'addome.

L'isterectomia viene solitamente consigliata quando una patologia uterina compromette seriamente la qualità di vita o la salute e altri trattamenti non hanno funzionato, non sono adatti o non sono desiderati. Le ragioni più frequenti includono fibromi che causano forti emorragie, dolore o pressione pelvica; mestruazioni abbondanti che non rispondono a farmaci, spirale ormonale o ablazione endometriale; adenomiosi, in cui l'endometrio cresce nel muscolo uterino; endometriosi con dolore severo, generalmente associata all'asportazione dei focolai endometriosici; e prolasso uterino, quando l'utero scende nel canale vaginale. Rappresenta inoltre un trattamento cardine per il carcinoma dell'endometrio, alcuni carcinomi della cervice e il carcinoma ovarico, e può essere indicata in presenza di lesioni precancerose o di un elevato rischio genetico di sviluppare neoplasie. Poiché comporta la perdita della fertilità, alle donne che potrebbero desiderare gravidanze vengono in genere proposte prima opzioni alternative, come la miomectomia per i fibromi. Lo specialista in ginecologia e ostetricia discuterà con Lei le opzioni più adatte alla Sua condizione e ai Suoi progetti.

L'isterectomia viene condotta in anestesia generale, sebbene per via vaginale possa talvolta essere impiegata l'anestesia spinale. Nella chirurgia laparoscopica, il chirurgo esegue tre o quattro piccole incisioni sull'addome, lo distende con anidride carbonica e utilizza una telecamera e strumenti sottili per separare l'utero dai vasi sanguigni e dai legamenti di supporto, prestando attenzione a proteggere la vescica e gli ureteri, i condotti che drenano l'urina dai reni. L'utero viene solitamente estratto attraverso la vagina, e la parte superiore di quest'ultima, chiamata cupola vaginale, viene chiusa con punti di sutura. La chirurgia robot-assistita segue le stesse fasi con strumenti manovrati da una console. Nell'isterectomia vaginale l'organo viene estratto interamente attraverso la vagina, una tecnica ideale in caso di prolasso o utero di piccole dimensioni. La via addominale è riservata a uteri molto voluminosi, ad alcuni contesti oncologici o a situazioni in cui l'accesso mininvasivo non risulta sicuro. L'intervento richiede in genere da 1 a 3 ore circa, e il catetere vescicale viene di norma rimosso entro un giorno.

Le candidate idonee sono donne per le quali l'isterectomia rappresenta l'opzione terapeutica più indicata e che presentano condizioni generali compatibili con l'intervento. Prima di decidere, è essenziale essere certe di non desiderare future gravidanze e comprendere a fondo le possibili alternative. La preparazione prevede un'ecografia pelvica o una RM per mappare i fibromi o altre alterazioni, lo screening cervicale se dovuto, e talvolta una biopsia endometriale per escludere lesioni maligne. Gli esami ematici valutano l'eventuale presenza di anemia, frequente in caso di flussi abbondanti e trattabile con integrazione di ferro prima dell'operazione. Iniezioni ormonali possono essere prescritte per alcuni mesi al fine di ridurre le dimensioni di fibromi voluminosi prima della chirurgia mininvasiva. Verrà stabilito in anticipo se cervice, tube e ovaie saranno preservate o asportate. Anticoagulanti e alcune terapie ormonali vengono modulati su indicazione medica. Le pazienti internazionali possono generalmente inviare referti e indagini strumentali prima della partenza per una valutazione a distanza del piano di cura.

Dopo un intervento laparoscopico, robotico o vaginale di solito ci si alza in piedi il giorno stesso e si torna a casa dopo 1-3 notti; dopo un intervento addominale la degenza è di circa 3-5 notti. Lievi perdite ematiche o secrezioni vaginali sono normali per alcune settimane, e la sensazione di affaticamento può protrarsi oltre il dolore. La maggior parte delle donne torna al lavoro d'ufficio dopo circa 2-4 settimane, o dopo circa 6 settimane in caso di chirurgia addominale. Il sollevamento di carichi pesanti, l'esercizio fisico intenso, il nuoto e i rapporti sessuali richiedono in genere un'attesa di circa 6-8 settimane, per consentire la corretta guarigione della cupola vaginale. Se viaggia, pianifichi un soggiorno nelle vicinanze dell'ospedale per circa 2-4 settimane, in base alla tecnica chirurgica e all'andamento del recupero, per consentire il controllo delle ferite e la discussione del referto istologico. Durante il volo, cammini con regolarità, beva liquidi e indossi calze a compressione graduata se prescritte, poiché il rischio di trombi rimane più alto per diverse settimane dopo un intervento pelvico. Organizzi per tempo una visita di controllo ginecologica vicino a casa.

L'isterectomia è un intervento frequente e le complicanze gravi sono non comuni, ma si tratta comunque di chirurgia maggiore. I rischi generali includono sanguinamento, che talvolta richiede una trasfusione, infezioni della ferita, della vescica o della cupola vaginale, e formazione di coaguli di sangue nelle gambe o nei polmoni. Possono verificarsi lesioni a vescica, ureteri o intestino, che vengono solitamente riparate durante l'intervento stesso. Raramente, la cupola vaginale può riaprirsi dopo chirurgia mininvasiva, motivo per cui è fondamentale astenersi dai rapporti fino a completa guarigione. In rari casi può essere necessaria la conversione da tecnica mininvasiva a chirurgia aperta. Alcune donne riferiscono cambiamenti nella funzione vescicale o, a lungo termine, prolasso della cupola vaginale. Se entrambe le ovaie vengono asportate prima della menopausa, quest'ultima subentra subito, manifestandosi con vampate di calore e un maggiore rischio a lungo termine di osteopenia e malattie cardiovascolari, motivo per cui viene spesso valutata la terapia ormonale sostitutiva. Se conservate, le ovaie continuano di norma a funzionare. Per la maggior parte delle donne, l'isterectomia risolve definitivamente i sanguinamenti abbondanti e attenua in modo chiaro il dolore o il senso di peso causato da fibromi o adenomiosi.