Miomectomia

I fibromi, chiamati anche miomi o leiomiomi, sono formazioni benigne e compatte della muscolatura liscia dell'utero. Le loro dimensioni variano da pochi millimetri a più di dieci centimetri e vengono classificati in base alla loro posizione: i fibromi sottomucosi sporgono nella cavità in cui si impianta la gravidanza, i fibromi intramurali si sviluppano all'interno della parete muscolare e i fibromi sottosierosi crescono sulla superficie esterna, talvolta provvisti di un peduncolo. La miomectomia rimuove i fibromi e ricostruisce la parete uterina, mantenendo l'utero in grado di portare a termine una gravidanza. L'approccio dipende dalla tipologia del fibroma. La miomectomia isteroscopica asporta gradualmente i fibromi sottomucosi dall'interno, passando attraverso la cervice senza alcuna incisione sull'addome. La miomectomia laparoscopica e quella robot-assistita asportano i fibromi intramurali e sottosierosi attraverso piccole incisioni addominali, con un'attenta sutura della parete a strati. La miomectomia a cielo aperto, eseguita tramite un'incisione nella parte inferiore dell'addome, è riservata a fibromi molto voluminosi o numerosi.

La miomectomia viene presa in considerazione quando i fibromi causano disturbi e la donna desidera conservare l'utero. I sintomi tipici comprendono mestruazioni abbondanti o prolungate, che possono provocare anemia; dolore o senso di peso pelvico; gonfiore addominale; minzione frequente o stipsi dovute alla pressione sulla vescica o sull'intestino; dolore durante i rapporti sessuali. I fibromi che deformano la cavità uterina possono rendere più difficile il concepimento e aumentare il rischio di aborto spontaneo, e la loro asportazione può migliorare la fertilità, motivo per cui la miomectomia isteroscopica è spesso raccomandata prima di una FIVET (fecondazione in vitro). Il beneficio derivante dalla rimozione di fibromi che non alterano la cavità è meno certo e viene valutato caso per caso. Le alternative comprendono terapie ormonali, che possono controllare il sanguinamento o ridurre temporaneamente il volume dei fibromi, l'embolizzazione delle arterie uterine eseguita da un radiologo interventista e, in casi selezionati, gli ultrasuoni focalizzati o l'ablazione con radiofrequenza. I piccoli fibromi asintomatici richiedono solitamente solo un monitoraggio, mentre alle donne che non desiderano future gravidanze può essere proposta un'isterectomia.

La miomectomia isteroscopica viene eseguita in anestesia generale, spinale o in sedazione profonda. Uno strumento ottico sottile viene introdotto attraverso la vagina e la cervice, la cavità viene distesa con del liquido e il fibroma viene asportato mediante un'ansa elettrica o un dispositivo meccanico di resezione. L'intervento dura di solito da 30 minuti a un'ora, e un fibroma sottomucoso di grandi dimensioni può richiedere due sedute. La miomectomia laparoscopica si esegue in anestesia generale attraverso tre o quattro piccole incisioni. Il chirurgo inietta un farmaco nella parete uterina per ridurre il sanguinamento, incide la parete in corrispondenza di ciascun fibroma, lo enuclea e richiude accuratamente la parete a strati con punti di sutura, un passaggio fondamentale per una futura gravidanza. Il tessuto del fibroma viene estratto attraverso una piccola incisione, preferibilmente all'interno di una sacca protettiva. L'intervento robot-assistito segue le stesse fasi con strumenti manovrati da una consolle, mentre la miomectomia a cielo aperto prevede un'incisione addominale inferiore. Gli interventi mininvasivi e a cielo aperto durano circa da 1,5 a 4 ore.

Le candidate ideali sono donne con fibromi sintomatici che desiderano conservare l'utero e presentano condizioni cliniche adatte all'intervento. L'équipe medica mappa i fibromi mediante un'ecografia pelvica e spesso una risonanza magnetica (RM), poiché numero, dimensioni e sede determinano la via di accesso e la fattibilità della chirurgia mininvasiva. Gli esami del sangue verificano l'eventuale presenza di anemia, evenienza comune che può essere corretta con integratori di ferro o con una terapia ormonale che sospende le mestruazioni per qualche mese e può anche ridurre le dimensioni dei fibromi prima dell'intervento. Fibromi a rapido accrescimento, reperti ecografici insoliti o sanguinamenti dopo la menopausa richiedono prima approfondimenti diagnostici, poiché un tumore raro chiamato leiomiosarcoma può simulare un comune fibroma. Se Lei sta pianificando una gravidanza, discuta in anticipo i tempi e le modalità del parto. I farmaci anticoagulanti vengono modificati su indicazione medica ed è necessario il digiuno da circa sei ore. Le pazienti internazionali possono solitamente inviare gli esami strumentali, idealmente una RM, per una valutazione a distanza del piano terapeutico prima del viaggio.

Dopo una miomectomia isteroscopica la maggior parte delle donne torna a casa il giorno stesso, avverte lievi crampi e perdite ematiche per qualche giorno e riprende le normali attività entro una settimana. Dopo la chirurgia laparoscopica o robotica la degenza è solitamente di 1-2 notti, con stanchezza e indolenzimento addominale per un paio di settimane e ritorno al lavoro d'ufficio dopo circa 2-4 settimane. Dopo la chirurgia a cielo aperto, si prevedono 2-4 notti in ospedale e circa 4-6 settimane prima di riprendere le normali attività. Il sollevamento di carichi pesanti e l'esercizio fisico intenso vanno sospesi per circa 4-6 settimane sia dopo chirurgia mininvasiva sia dopo intervento a cielo aperto. Per il viaggio, un soggiorno di pochi giorni è di norma sufficiente dopo una procedura isteroscopica, mentre circa 1-2 settimane dopo chirurgia mininvasiva o 2-3 settimane dopo chirurgia aperta consentono il controllo della ferita e la discussione del referto istologico. La lettera di dimissione deve descrivere la sede dei fibromi e la profondità della ricostruzione della parete, elemento prezioso per la gestione di un'eventuale gravidanza futura.

La miomectomia è un intervento generalmente sicuro, ma può comportare una perdita di sangue maggiore rispetto a un'isterectomia, poiché l'utero conserva la propria vascolarizzazione. Talvolta può rendersi necessaria una trasfusione di sangue e, molto raramente, se il sanguinamento non può essere controllato, il chirurgo è costretto ad asportare l'utero; Lei verrà informata di questa eventualità prima dell'operazione. Altri rischi comprendono infezioni, lesioni agli organi adiacenti e aderenze, ovvero tessuto cicatriziale che può influire sulla fertilità, soprattutto dopo la chirurgia a cielo aperto. Dopo l'intervento isteroscopico sono possibili aderenze all'interno della cavità o il riassorbimento del liquido impiegato. Se un fibroma si rivela inaspettatamente un sarcoma, la sua frammentazione può favorirne la diffusione, motivo per cui è fondamentale un'accurata valutazione preoperatoria. I fibromi possono recidivare: possono svilupparsene di nuovi e alcune donne necessitano di ulteriori trattamenti negli anni successivi. In caso di gravidanza successiva a una miomectomia profonda nella parete muscolare, esiste un piccolo rischio di deiscenza della cicatrice, motivo per cui molti specialisti consigliano il parto cesareo. Per la maggior parte delle donne, i sanguinamenti e il senso di peso migliorano in modo evidente.