Resezione epatica

Il fegato è suddiviso in otto segmenti, ciascuno con una propria irrorazione sanguigna e un proprio drenaggio biliare; questa conformazione consente ai chirurghi di asportare uno o più segmenti preservando il resto dell'organo. Una resezione minore rimuove una porzione cuneiforme o uno-due segmenti; una resezione maggiore, come un'epatectomia destra o sinistra, asporta tre o più segmenti, mentre una resezione allargata ne rimuove una quota ancora superiore. Il limite fondamentale è rappresentato dal fegato residuo futuro: la parte che rimane deve essere sufficientemente ampia e sana per garantire le funzioni vitali dell'organismo durante la rigenerazione. In un fegato normale, circa un quinto o un quarto del volume originario può essere sufficiente; in presenza di cirrosi o dopo una chemioterapia prolungata, la quota che deve rimanere è maggiore. Dopo l'intervento, le cellule epatiche residue si moltiplicano e l'organo riacquista gran parte del suo volume nell'arco di circa sei-otto settimane, pur modificando la propria forma. La resezione epatica viene pianificata collegialmente da chirurghi, oncologi, radiologi ed epatologi.

La resezione epatica è indicata quando un tumore o un'altra lesione è confinata a una porzione di fegato asportabile completamente, lasciando una quantità adeguata di organo sano. L'indicazione più frequente riguarda le metastasi da tumore intestinale, per le quali l'asportazione di tutte le localizzazioni epatiche, spesso combinata alla chemioterapia, offre una concreta possibilità di controllo a lungo termine o di guarigione. È inoltre uno dei trattamenti cardine per l'epatocarcinoma nei pazienti con buona funzionalità epatica, in genere dopo aver valutato se l'opzione migliore sia questa, il trapianto di fegato o l'ablazione, nonché per il colangiocarcinoma che origina all'interno del fegato. In casi selezionati possono essere rimosse anche metastasi da altre neoplasie, come i tumori neuroendocrini. Tra le indicazioni benigne rientrano adenomi voluminosi o sintomatici, alcune cisti e lesioni in cui non è possibile escludere una natura maligna. Quando la cirrosi è avanzata o i tumori sono troppo diffusi, una commissione oncologica multidisciplinare può indirizzare verso il trapianto di fegato, l'ablazione, la radioembolizzazione con Y-90 o le terapie sistemiche.

La resezione epatica si esegue in anestesia generale, spesso affiancata da un'epidurale o da un'altra forma di analgesia loco-regionale. Le resezioni più limitate in segmenti accessibili vengono effettuate sempre più spesso per via laparoscopica o robotica attraverso piccole incisioni, mentre gli interventi maggiori o complessi richiedono di norma un'incisione aperta sotto l'arcata costale. Il chirurgo esamina innanzitutto l'intero organo, spesso avvalendosi di una sonda ecografica appoggiata sulla superficie epatica per confermare la sede dei tumori e il loro rapporto con i vasi sanguigni. I vasi e i dotti biliari che alimentano la porzione da rimuovere vengono isolati e sezionati, quindi il parenchima epatico viene diviso con strumenti dedicati che sigillano progressivamente vasi e vie biliari minori. L'anestesista mantiene bassa la pressione nelle vene per ridurre il sanguinamento. La superficie di taglio viene controllata per escludere emorragie o perdite di bile, e può essere posizionato un drenaggio. L'intervento dura solitamente da 3 a 6 ore circa.

L'idoneità all'intervento si basa su tre criteri: la possibilità di asportare l'intera malattia, la presenza di una quantità sufficiente di fegato sano residuo e la capacità della persona di tollerare un intervento chirurgico maggiore. Gli esami di diagnostica per immagini, come la TAC con mezzo di contrasto, la risonanza magnetica (RM) con contrasto epato-specifico e spesso la PET-TC, consentono di mappare le lesioni. Esami del sangue e talvolta indagini strumentali specifiche valutano la funzione epatica, soprattutto in presenza di cirrosi, mentre la volumetria tramite TAC calcola le dimensioni del tessuto residuo futuro. Se questo volume risulta troppo ridotto, l'embolizzazione della vena porta o un intervento in due tempi possono stimolare la crescita del fegato rimanente prima della resezione principale. Prima della chirurgia per metastasi da tumore intestinale viene spesso somministrata la chemioterapia, valutandone l'impatto sul fegato. Vengono inoltre esaminate la funzionalità cardiopolmonare, la nutrizione, l'eventuale consumo di alcol e il diabete; la sospensione del fumo favorisce il recupero. I pazienti internazionali possono inviare referti e immagini per una valutazione multidisciplinare preliminare, utile a verificare la fattibilità della resezione e a stimare la durata del soggiorno.

Dopo una resezione maggiore, Lei potrebbe trascorrere uno o due giorni in terapia intensiva o sub-intensiva per monitorare la funzione epatica, i parametri ematici e il bilancio dei liquidi. La deambulazione, la ginnastica respiratoria e l'alimentazione riprendono precocemente secondo i protocolli di recupero accelerato. Il dolore viene gestito tramite epidurale, blocchi nervosi o farmaci per via endovenosa, per poi passare alle compresse. La degenza in ospedale dura in genere da 4 a 10 giorni circa, risultando più breve dopo interventi mininvasivi. La stanchezza è il disturbo principale per diverse settimane mentre il fegato si rigenera, e la maggior parte delle persone torna alle normali attività nell'arco di circa sei-otto settimane. Il sollevamento di carichi pesanti deve essere rimandato fino alla completa guarigione della ferita. Per chi viaggia, è consigliabile prevedere una permanenza all'estero di circa due-tre settimane dopo l'intervento, così da consentire all'équipe di verificare il decorso, esaminare l'esito dell'esame istologico e discutere i passi successivi. La chemioterapia o i controlli di sorveglianza possono di solito proseguire nel proprio paese d'origine, sulla base delle dettagliate relazioni chirurgiche e anatomopatologiche.

La resezione epatica è un intervento chirurgico maggiore, con rischi che variano in funzione dell'estensione dell'asportazione e dello stato di salute dell'organo. Il sanguinamento intra o post-operatorio rappresenta il rischio classico, ridotto da tecniche chirurgiche e anestesiologiche scrupolose. In alcuni pazienti può verificarsi una perdita biliare dalla superficie di resezione, trattata di norma con un drenaggio o uno stent endoscopico. Possono manifestarsi anche raccolte fluide, infezioni della ferita o polmonari e trombosi. Il rischio più serio dopo una resezione estesa è l'insufficienza epatica post-epatectomia, nella quale il tessuto residuo non riesce a sostenere le richieste dell'organismo; si tratta di un evento non comune se la pianificazione è accurata, ma più probabile in caso di cirrosi o dopo chemioterapie prolungate. I risultati a lungo termine dipendono dalla malattia di base: molte persone con metastasi da cancro intestinale vivono per anni dopo la resezione e alcune guariscono, sebbene la recidiva nel fegato sia frequente e possa talvolta essere trattata con un nuovo intervento o con l'ablazione. I controlli periodici di diagnostica per immagini costituiscono parte integrante del percorso di cura.