Chirurgia delle apnee del sonno

L'apnea ostruttiva del sonno si verifica quando le pareti molli della gola si rilassano durante il sonno e le vie aeree si restringono o si chiudono, spesso a più livelli. La chirurgia mira ad allargare le vie aeree o a mantenerle pervie. La chirurgia nasale, come la correzione del setto mediante settoplastica o la riduzione dei turbinati, migliora il flusso d'aria attraverso il naso e rende spesso più confortevole l'uso della CPAP, sebbene da sola raramente risolva l'apnea del sonno. La chirurgia del palato, inclusa l'uvulopalatofaringoplastica (UPPP) e le sue varianti moderne, rimuove o riposiziona i tessuti del palato molle, dell'ugola e delle tonsille per allargare la parte posteriore della gola. Le procedure sulla base linguale riducono o riposizionano il tessuto nella parte posteriore della lingua. La stimolazione del nervo ipoglosso impiega un piccolo dispositivo impiantabile che stimola delicatamente a ogni respiro il nervo deputato al movimento della lingua, mantenendola in avanti durante il sonno. L'avanzamento maxillomandibolare sposta in avanti la mascella e la mandibola, ampliando l'insieme delle vie aeree.

L'intervento chirurgico viene preso in considerazione per gli adulti con apnea ostruttiva del sonno confermata che hanno provato adeguatamente la CPAP senza riuscire a utilizzarla, ad esempio per intolleranza alla maschera, claustrofobia o perdite d'aria, e per i quali un dispositivo intraorale si è rivelato inefficace o inadatto. Può essere proposto anche in presenza di una chiara causa anatomica, come tonsille molto voluminose, una grave ostruzione nasale o una mandibola piccola e arretrata. Nei bambini, l'asportazione di tonsille e adenoidi ipertrofiche rappresenta di norma il primo trattamento per l'apnea del sonno. La stimolazione del nervo ipoglosso viene generalmente proposta a persone con apnea del sonno da moderata a grave che non possono utilizzare la CPAP, non presentano un sovrappeso grave e nelle quali l'endoscopia del sonno non evidenzia un collasso concentrico completo delle vie aeree. L'avanzamento mascellare viene valutato per le apnee del sonno da moderate a gravi, in particolare quando le ossa mascellari sono ridotte. La perdita di peso, la posizione durante il sonno e il trattamento dell'ostruzione nasale fanno parte del piano terapeutico in ogni circostanza.

La maggior parte delle procedure viene eseguita in anestesia generale. Prima di prendere una decisione, molte équipe eseguono un'endoscopia del sonno indotta da farmaci: in sedazione leggera che riproduce il sonno, una sottile telecamera introdotta dal naso mostra dove collassano le vie aeree. Nella chirurgia del palato, operando attraverso la bocca, di solito si asportano le tonsille e si rimodellano o suturano il palato molle e le pareti laterali della gola per conferire loro una conformazione più ampia. Le procedure sulla base linguale possono ridurre il volume del tessuto mediante radiofrequenza, asportare il tessuto tonsillare alla base della lingua o riposizionare le inserzioni muscolari linguali. Per la stimolazione del nervo ipoglosso, un piccolo generatore viene inserito sottocute al di sotto della clavicola e un elettrodo a bracciale viene applicato attorno a una diramazione del nervo sotto la mandibola, talvolta insieme a un sensore respiratorio posizionato tra le costole; il dispositivo viene attivato circa un mese dopo. Nell'avanzamento mascellare, si praticano osteotomie su entrambe le mascelle passando dall'interno della bocca, per poi spostarle in avanti e fissarle con placche e viti.

La valutazione inizia con una recente polisomnografia (studio del sonno) che confermi la diagnosi e la gravità, oltre a una documentazione dei trattamenti già tentati, compresi i dati di utilizzo della CPAP scaricati dall'apparecchio, se disponibili. Uno specialista in otorinolaringoiatria esamina naso, bocca e gola, spesso con un endoscopio flessibile, e molti pazienti si sottopongono a un'endoscopia del sonno indotta da farmaci; la pianificazione della chirurgia mascellare prevede inoltre una TAC e la documentazione odontoiatrica. Il peso corporeo ha un ruolo rilevante: la chirurgia è generalmente meno efficace in presenza di grave obesità, pertanto il calo ponderale, che a volte include la chirurgia bariatrica e metabolica, può avere la precedenza. Vengono valutati lo stato di salute generale, la funzionalità cardiaca e polmonare e i farmaci assunti, con eventuale adeguamento degli anticoagulanti. La sospensione del fumo favorisce la guarigione. È opportuno portare con sé i referti dello studio del sonno, i dati della CPAP e le indagini radiologiche pregresse. Per i pazienti internazionali, questa documentazione può di solito essere esaminata a distanza per definire un piano chirurgico preliminare prima della partenza, eseguendo l'endoscopia del sonno all'arrivo prima della decisione definitiva.

La convalescenza dipende dalla procedura eseguita. Dopo la chirurgia nasale, la maggior parte delle persone torna a casa il giorno stesso o il giorno successivo, presentando congestione nasale per una o due settimane. Gli interventi sul palato e sulla base linguale comportano maggiore fastidio: mal di gola, deglutizione dolorosa e dolore all'orecchio sono comuni per circa 10-14 giorni e vengono gestiti con una dieta morbida, antidolorifici a orari regolari e un'abbondante assunzione di liquidi. Possono verificarsi sanguinamenti dalla gola fino a circa due settimane dopo l'intervento, motivo per cui è fondamentale rimanere nelle vicinanze dell'ospedale. Dopo l'impianto di uno stimolatore del nervo ipoglosso, il disturbo è di solito lieve e la maggior parte dei pazienti riprende le normali attività entro una o due settimane, ma il dispositivo viene acceso e regolato nelle visite successive. L'avanzamento mascellare richiede alcune notti di ricovero, una dieta liquida e poi morbida per diverse settimane, mentre il gonfiore si risolve nell'arco di varie settimane. È consigliabile pianificare una permanenza all'estero di circa 7-14 giorni per la maggior parte degli interventi, e più a lungo per la chirurgia mascellare, programmando una valutazione del sonno di controllo vicino a casa.

Ogni intervento sulle vie aeree comporta i rischi generali legati all'anestesia, a sanguinamenti e a infezioni. Dopo la chirurgia del palato, le possibili complicanze includono emorragie nelle prime due settimane, alterazioni temporanee o occasionalmente persistenti della voce, difficoltà di deglutizione, sensazione di corpo estraneo in gola e, raramente, passaggio di liquidi nel naso mentre si beve. La chirurgia della base linguale può provocare gonfiore, alterazioni del gusto o transitoria difficoltà a deglutire. La stimolazione del nervo ipoglosso può causare fastidio alla lingua, infezioni o la necessità di riposizionare o rimuovere il dispositivo. L'avanzamento mascellare può comportare intorpidimento del labbro inferiore e del mento, modifiche dell'occlusione dentale e cambiamenti nell'aspetto del viso. Gli esiti vengono misurati con una nuova valutazione del sonno a guarigione avvenuta, solitamente dopo circa tre mesi. Molte persone respirano e dormono meglio, tuttavia la chirurgia non elimina sempre del tutto l'apnea del sonno e alcuni pazienti continuano ad avere bisogno della CPAP, spesso a pressioni inferiori, o di un dispositivo intraorale.