Stimolazione del midollo spinale

Il sistema è composto da tre elementi. Uno o due elettrocateteri, ciascuno provvisto di una fila di piccoli elettrodi, alloggiano nello spazio epidurale nella porzione posteriore del canale spinale, posizionati al livello corrispondente alla regione dolorosa. Un generatore di impulsi, delle dimensioni approssimative di una piccola scatola di fiammiferi e contenente una batteria, viene impiantato sotto la cute, di norma nella parte superiore del gluteo o nel fianco. Un dispositivo di controllo portatile o tramite smartphone consente al paziente di accendere e spegnere il sistema e di scegliere tra diversi programmi. Sono disponibili differenti modalità di stimolazione: la stimolazione convenzionale sostituisce il dolore con un lieve formicolio denominato parestesia, mentre le modalità ad alta frequenza e burst agiscono senza alcuna sensazione avvertibile. I generatori possono essere ricaricabili, con una durata di molti anni, oppure non ricaricabili, che richiedono la sostituzione con un breve intervento quando la batteria si esaurisce.

L'indicazione più netta è rappresentata dal dolore neuropatico persistente alle gambe, accompagnato o meno da lombalgia, che prosegue dopo chirurgia della colonna vertebrale, quadro a volte denominato sindrome da fallimento della chirurgia vertebrale o sindrome da dolore spinale persistente. Altre indicazioni consolidate comprendono la sindrome dolorosa regionale complessa, la neuropatia diabetica dolorosa a carico dei piedi, il dolore neuropatico conseguente a traumi o interventi a carico di un nervo periferico e l'angina che non trova beneficio da stent, bypass o terapia medica. La procedura viene presa in considerazione quando il dolore dura da più di sei mesi, limita le attività quotidiane e i trattamenti con farmaci, infiltrazioni, Fisioterapia e percorsi psicologici di gestione del dolore sono stati tentati e si sono rivelati insufficienti. È indispensabile che non vi siano ulteriori possibilità chirurgiche per risolvere la causa scatenante, che non siano presenti infezioni in corso né disturbi psicologici rilevanti non trattati, e che il paziente sia in grado di gestire un dispositivo ricaricabile o di presentarsi ai controlli per la sostituzione della batteria.

Il trattamento si articola in due fasi. Nella prova preliminare, il paziente è disteso a pancia in giù in anestesia locale con una leggera sedazione, e si penetra nello spazio epidurale mediante un ago sotto guida fluoroscopica. Uno o due elettrocateteri temporanei vengono fatti avanzare fino al livello mirato, spesso con il paziente sufficientemente vigile per confermare che la stimolazione copra con precisione l'area dolente. Gli elettrodi vengono fissati alla cute, collegati a un generatore esterno e mantenuti per alcuni giorni, durante i quali il paziente prosegue le normali attività quotidiane annotando i punteggi del dolore e il grado di funzionalità. In caso di esito favorevole, gli elettrodi temporanei vengono rimossi e, in una seconda seduta, si impiantano gli elettrocateteri definitivi per la stessa via o, qualora serva un elettrodo a piattina più largo, attraverso una minima apertura nell'osso dell'arco vertebrale. Viene creata una tasca sottocutanea, il generatore viene alloggiato e collegato, e le incisioni vengono richiuse. L'impianto permanente si esegue solitamente in sedazione o anestesia generale e richiede circa 1-2 ore.

Il percorso di valutazione è multidisciplinare. Prevede la revisione della diagnosi e delle terapie pregresse da parte di uno specialista in terapia del dolore, esami radiologici della colonna vertebrale, una valutazione psicologica su aspettative, umore e capacità di adattamento, nonché la verifica dei fattori di rischio infettivo, tra cui il compenso glicemico, l'integrità cutanea e la salute del cavo orale. I farmaci che fluidificano il sangue vengono sospesi secondo le indicazioni mediche, poiché l'emorragia nello spazio epidurale costituisce la complicanza più grave. La terapia anticoagulante attiva, gli stati di immunosoppressione e le infezioni in atto richiedono di posticipare l'intervento. Al paziente viene spiegato che l'obiettivo risiede in una consistente riduzione del dolore e in un miglioramento funzionale, non nella scomparsa totale del dolore, e che la riduzione graduale degli oppioidi rientra di norma nel piano terapeutico. Per i pazienti internazionali, le indagini radiologiche, la storia clinica e la terapia farmacologica possono essere esaminate in anticipo, programmando la prova e l'impianto in modo da svolgersi all'interno di un unico soggiorno.

Il periodo di prova viene trascorso fuori dall'ospedale, muovendosi normalmente, così da poter verificare l'efficacia sulle reali attività di ogni giorno. Dopo l'impianto permanente, le ferite chirurgiche provocano dolenzia per circa una settimana, ed è tassativo evitare di chinarsi, sollevare pesi o compiere torsioni per circa sei settimane, per impedire che gli elettrocateteri si dislochino prima che il tessuto cicatriziale li abbia fissati. Il dispositivo viene attivato e programmato entro pochi giorni, e le impostazioni vengono regolate nel corso di varie visite durante i primi uno-tre mesi per individuare i parametri che assicurano il miglior sollievo. La guida dell'auto può essere ripresa quando ci si sente a proprio agio e con la stimolazione impostata adeguatamente. La Fisioterapia e un'attività fisica graduale cominciano non appena lo stato delle ferite lo permette, mentre i medicinali vengono ridotti progressivamente sotto supervisione. Per chi affronta il trattamento all'estero, il piano più funzionale è una permanenza di circa 2-3 settimane per completare la prova, l'impianto e i primi controlli di programmazione, affidando le successive regolazioni alla gestione da remoto o a una struttura del proprio territorio.

I problemi più comuni sono di ordine tecnico più che clinico: un elettrocatetere può spostarsi, facendo sì che la stimolazione non copra più la zona del dolore e rendendo necessario un riposizionamento, oppure può verificarsi la rottura di una connessione o di un filo. L'infezione a livello dell'impianto si presenta in una percentuale contenuta di casi e può richiedere l'espianto del sistema. Il sanguinamento nello spazio epidurale è un evento raro ma giustifica la massima cautela con i farmaci anticoagulanti, poiché potrebbe comprimere il midollo spinale. Altri rischi comprendono dolore in corrispondenza della tasca del generatore, sieromi, stimolazione involontaria della parete toracica o dell'addome e una progressiva perdita di efficacia nel tempo, che si riscontra in una parte dei pazienti. La risonanza magnetica è eseguibile con i dispositivi moderni nel rispetto di precise condizioni, mentre la diatermia non è consentita. Nei casi selezionati con rigore e con esito positivo della prova, la maggioranza dei pazienti impiantati riferisce una sostanziale riduzione del dolore, un miglioramento del riposo notturno e delle capacità funzionali, e molti riescono a diminuire la terapia analgesica. Il dispositivo non interviene sulla patologia vertebrale di base, e i parametri vengono verificati e riprogrammati nel corso degli anni.