Chirurgia vascolare

La chirurgia vascolare è la specialità chirurgica che si occupa della circolazione al di fuori del cuore. Le arterie trasportano il sangue dal cuore a ogni organo e arto, mentre le vene lo riportano indietro; pertanto, eventuali problemi lungo questa rete possono causare dolore, perdita di funzionalità, ictus o, in caso di rottura di un aneurisma, emorragie potenzialmente letali. I chirurghi vascolari diagnosticano queste patologie, ne gestiscono molte con farmaci e modifiche dello stile di vita e intervengono chirurgicamente quando il rapporto tra rischi e benefici lo rende opportuno. Il loro campo d'azione si divide in due approcci. La chirurgia a cielo aperto ripara o crea un bypass su un vaso direttamente attraverso un'incisione. La chirurgia endovascolare agisce dall'interno del vaso, introducendo guide, palloncini, stent ed endoprotesi attraverso una piccola puntura sotto guida radiografica. Molti interventi moderni combinano le due tecniche. La cardiochirurgia, come la riparazione valvolare o il bypass coronarico, non fa parte della chirurgia vascolare, e la cura dei vasi all'interno del cranio compete alle équipe di neurochirurgia e neuroradiologia interventistica.

La patologia aortica è un ambito centrale: gli aneurismi dell'aorta addominale e toracica e la dissezione, ovvero una lacerazione della parete aortica, vengono valutati in base a dimensioni, forma e accrescimento per decidere se e come intervenire. La chirurgia carotidea tratta il restringimento delle arterie del collo, causa di ictus e di brevi episodi sentinella noti come attacchi ischemici transitori. L'arteriopatia periferica restringe o occlude le arterie delle gambe, provocando dolore crampiforme durante il cammino (claudicatio) e, nelle forme avanzate, dolore a riposo, ulcere o cancrena, una condizione nota come ischemia cronica a rischio di perdita dell'arto. La chirurgia venosa comprende le vene varicose, l'insufficienza venosa cronica accompagnata da gonfiore e alterazioni cutanee, e le ulcere venose. La chirurgia degli accessi per dialisi crea e mantiene le fistole e le protesi vascolari che rendono possibile l'emodialisi. La cura del piede diabetico vede i chirurghi vascolari collaborare con équipe diabetologiche, di vulnologia e ortopediche, poiché ripristinare il flusso sanguigno è spesso l'elemento decisivo per la guarigione di una lesione al piede.

Per un aneurisma dell'aorta addominale, la riparazione endovascolare dell'aneurisma (EVAR) posiziona un'endoprotesi rivestita di tessuto all'interno dell'aneurisma passando attraverso le arterie femorali, mentre la riparazione a cielo aperto sostituisce il tratto indebolito con un tubo sintetico tramite un'incisione addominale. L'EVAR comporta solitamente una degenza più breve e un recupero più rapido, ma richiede controlli radiologici per tutta la vita, mentre l'intervento a cielo aperto è un'operazione iniziale più estesa che richiede meno procedure successive. Il restringimento carotideo viene trattato mediante endoarterectomia, in cui il chirurgo apre l'arteria e rimuove la placca, oppure mediante stenting in pazienti selezionati. Le arterie delle gambe vengono riaperte con angioplastica con palloncino e stent, oppure scavalcate con un bypass utilizzando una vena autologa o una protesi sintetica. Le vene varicose vengono chiuse dall'interno con il calore di un catetere laser o a radiofrequenza, oppure con colla medica o schiuma, attraverso una puntura con ago. La chirurgia degli accessi vascolari unisce un'arteria a una vena del braccio, in modo che la vena si irrobustisca abbastanza da consentire punture ripetute.

Il primo esame è spesso un ecocolordoppler, che mostra i vasi e misura il flusso sanguigno senza radiazioni né mezzo di contrasto; viene utilizzato per la valutazione delle carotidi, delle arterie e delle vene delle gambe e per la pianificazione degli accessi per dialisi. L'indice caviglia-braccio confronta la pressione arteriosa alla caviglia e al braccio per misurare la circolazione delle gambe. L'angio-TAC fornisce una mappa tridimensionale dettagliata dell'aorta e delle arterie ed è fondamentale per pianificare la riparazione dell'aneurisma e scegliere le dimensioni dell'endoprotesi, con l'angio-RM come alternativa in alcuni casi. L'angiografia a sottrazione digitale (DSA), eseguita nel corso di una procedura, mostra i vasi con un elevato livello di dettaglio e consente di effettuare il trattamento nella stessa seduta. Molte équipe operano in una sala operatoria ibrida, dove i passaggi a cielo aperto ed endovascolari possono essere combinati senza dover spostare il paziente. Poiché il mezzo di contrasto può affaticare i reni, la funzionalità renale viene controllata prima dell'angio-TAC e prima di qualsiasi procedura che ne preveda l'impiego.

Il primo passo consiste nell'inviare le immagini e i referti dell'ecocolordoppler o dell'angio-TAC, un riassunto della Sua storia clinica, i risultati degli esami cardiaci e renali e l'elenco dei farmaci assunti, in particolare gli anticoagulanti o antiaggreganti. Una valutazione a distanza permette all'équipe di indicare se sia più probabile un approccio a cielo aperto o endovascolare e la durata prevista del soggiorno. Prima di un'operazione arteriosa, viene verificata la funzionalità cardiaca e polmonare, poiché molte persone affette da patologie vascolari presentano anche problemi cardiaci. Il trattamento delle vene varicose si svolge solitamente in day hospital, con la ripresa della deambulazione incoraggiata il giorno stesso e l'uso di calze compressive per un breve periodo. Dopo l'EVAR o la chirurgia carotidea, è opportuno pianificare una permanenza nelle vicinanze di circa una o due settimane prima di prendere un aereo, e un periodo più lungo dopo la chirurgia aortica a cielo aperto o un bypass alle gambe. Il monitoraggio a lungo termine, come gli esami di diagnostica per immagini dopo l'EVAR, può generalmente essere organizzato vicino a casa, condividendo i referti con l'équipe.