ძუძუს ონკოპლასტიკა: სიმსივნის ამოკვეთა და რეკონსტრუქცია

ონკოპლასტიკური ძუძუს ქირურგია და დაუყოვნებელი რეკონსტრუქცია ძუძუს კიბოს დროს

მოკლე პასუხი: ონკოპლასტიკური ძუძუს ქირურგია აერთიანებს სიმსივნის ამოკვეთას და დაუყოვნებელ პლასტიკურ-რეკონსტრუქციულ ჩარევას, რაც ქირურგებს საშუალებას აძლევს მიიღონ სუფთა კიდეები და ამავდროულად შეინარჩუნონ ძუძუს ბუნებრივი კონტურები. ქსოვილების გადანაცვლებით თუ იმპლანტითა და ნაფლეთით დაუყოვნებელი რეკონსტრუქციით, ეს მეთოდები ამცირებს ოპერაციის შემდგომ დეფორმაციას ონკოლოგიური უსაფრთხოების დარღვევის გარეშე.

მთავარი საკითხები:

• ონკოპლასტიკური მიდგომები აერთიანებს სიმსივნის ფართო ლოკალურ ამოკვეთასა და ქსოვილების დაუყოვნებელ რემოდელირებას, რათა თავიდან ავიცილოთ სტრუქტურული ჩავარდნა, კონტურის დეფექტები და დვრილის დევიაცია, რაც ხშირია სტანდარტული ლუმპექტომიის შემდეგ.
• ქირურგიული სტრატეგიები იყოფა 1-ელ დონედ (ძუძუს მოცულობის 20%-ზე ნაკლების ამოკვეთა) და მე-2 დონედ (20%-დან 50%-მდე მოცულობის ამოკვეთა რედუქციულ ან მასტოპექსიის მეთოდებთან კომბინაციაში).
• მასტექტომიის შემდგომი სხივური თერაპიის გეგმა მკაცრად განსაზღვრავს რეკონსტრუქციის მეთოდის შერჩევას; როდესაც სხივური თერაპიაა დაგეგმილი, აუტოლოგიური ქსოვილის ნაფლეთებს ან გადავადებულ-დაუყოვნებელ პროტოკოლებს ხშირად ენიჭება უპირატესობა ერთეტაპიან იმპლანტაციასთან შედარებით.
• კონტრალატერალური სიმეტრიზაციის ოპერაცია ჯანმრთელ ძუძუზე ხშირად ტარდება პირველადი ოპერაციის დროს ან მეორეულ ეტაპზე ესთეტიკური ბალანსის უზრუნველსაყოფად.
• საზღვარგარეთ კომპლექსური მკურნალობა გთავაზობთ ხელმისაწვდომ, პაკეტურ ვარიანტებს აკრედიტებულ ცენტრებში, რაც პაციენტებს მნიშვნელოვან ხარჯებს უზოგავს ადგილობრივ კერძო ქირურგიასთან შედარებით.

ონკოპლასტიკური ქირურგია წარმოადგენს თანამედროვე ქირურგიულ მიმართულებას ძუძუს კიბოს მკურნალობაში, რომელიც აკავშირებს ონკოლოგიურ უსაფრთხოებასა და ესთეტიკურ შენარჩუნებას. სიმსივნის ამოკვეთის შეთანხმებით პლასტიკური ქირურგიის ტექნიკასთან - როგორიცაა ჯირკვლოვანი ქსოვილის გადანაცვლება, ძუძუს დაპატარავება (რედუქციული მამოპლასტიკა), ძუძუს აწევა (მასტოპექსია) ან მოცულობის დაუყოვნებელი ჩანაცვლება - ქირურგიული გუნდი თავიდან იცილებს სტრუქტურულ დეფორმაციებს და ამავდროულად ინარჩუნებს სუფთა პათომორფოლოგიურ კიდეებს.

რა არის ონკოპლასტიკური ძუძუს ქირურგია და როგორ ინარჩუნებს ის ფორმას?

ონკოპლასტიკური ძუძუს ქირურგია აერთიანებს სიმსივნის ონკოლოგიურ ამოკვეთას და პლასტიკური ქირურგიის ფორმირების მეთოდებს ერთი ოპერაციის ფარგლებში, რაც ქირურგებს საშუალებას აძლევს ამოკვეთონ უფრო ფართო კიდეები ძუძუს სიმსივნის ირგვლივ თვალსაჩინო დეფექტებისა და ასიმეტრიის წარმოქმნის გარეშე.

მახასიათებელი	სტანდარტული ლუმპექტომია	ონკოპლასტიკური ძუძუს შემნახველი ქირურგია
ქირურგიული კიდის სიგანე	მინიმალური სუფთა კიდეები	უფრო ფართო ონკოლოგიური სუფთა კიდეები
ქსოვილოვანი დეფექტი	რჩება ღია; ივსება ნაწიბუროვანი ქსოვილით	ივსება მობილიზებული ჯირკვლოვანი ნაფლეთებით
კონტურის შენარჩუნება	ჩაღრმავებისა და მოცულობის დაკარგვის რისკი	აღადგენს ბუნებრივ კონტურსა და პროექციას
დვრილის პოზიცია	ზემოთ ან ლატერალურად გადანაცვლების რისკი	შენარჩუნებული ან სიმეტრიულად რეპოზიციონირებული

სტანდარტული ლუმპექტომიის ჩატარებისას ქირურგი სიმსივნეს ჯანსაღი ქსოვილის კიდესთან ერთად კვეთს და მის ზემოთ არსებულ კანს ხურავს. უფრო დიდი მოცულობის რეზექციისას ან მცირე და საშუალო ზომის მკერდის შემთხვევაში, ეს ტრადიციული დახურვა შიდა სიცარიელეს ტოვებს. შეხორცების პროცესში, ღრუს შეკუმშვისა და ორგანიზების კვალდაკვალ, ხშირად ყალიბდება შესამჩნევი დეფორმაცია, კანის ჩაღრმავება, მოცულობის დაკარგვა ან დვრილ-არეოლას კომპლექსის ზემოთ გადანაცვლება.

ონკოპლასტიკური ძუძუს შემნახველი ქირურგია ამ პრობლემას სიმსივნის ამოკვეთისთანავე საოპერაციო ფსკერის მომიჯნავე ჯირკვლოვანი ქსოვილის ნაფლეთებით შევსების გზით აგვარებს. დეფექტში ჯანსაღი ქსოვილის გადანაწილებით, ქირურგი კანის დახურვამდე აღადგენს მკერდის შიდა სტრუქტურულ საყრდენს.

კონტურის დეფორმაციის თავიდან აცილების გარდა, ონკოპლასტიკური მეთოდები ქირურგიულ გუნდს სიმსივნის ირგვლივ უფრო ფართო კიდეების აღების საშუალებას აძლევს. რადგან ქირურგი აღარ არის შეზღუდული შესამჩნევი სიცარიელის დატოვების შიშით, მას შეუძლია მიაღწიოს უფრო ფართო სუფთა კიდეებს, რაც ამცირებს დადებითი კიდეების არსებობისა და შემდგომი განმეორებითი რეზექციის ოპერაციების ალბათობას. კონტრალატერალური მაბალანსებელი პროცედურები-როგორიცაა მოპირდაპირე მკერდის დაპატარავება ან აწევა-შეიძლება ჩატარდეს ერთდროულად ან დაგეგმილ მეორე ეტაპად ხანგრძლივი ვიზუალური სიმეტრიის მისაღწევად.

ტექნიკის შერჩევა: Level 1 vs. Level 2 ონკოპლასტიკური ძუძუს შემნახველი ქირურგია

ქირურგები ონკოპლასტიკურ პროცედურებს რეზექციის მოცულობის მიხედვით ყოფენ: Level 1 ტექნიკა ახდენს ადგილობრივი ჯირკვლოვანი ქსოვილის რემოდელირებას მკერდის მოცულობის 20%-ზე ნაკლების ამოკვეთისას, ხოლო Level 2 ონკოპლასტიკური ძუძუს ქირურგია იყენებს რედუქციული მამოპლასტიკის ან მასტოპექსიის ტექნიკას 20%-დან 50%-მდე მოცულობის რეზექციის დროს.

ქირურგიული პარამეტრი	I დონის ონკოპლასტიკური ქირურგია	II დონის სარძევე ჯირკვლის ონკოპლასტიკური ქირურგია	მოცულობის ჩანაცვლება (ადგილობრივი ნაფლეთები)
რეზექციის მოცულობა	მკერდის საერთო მოცულობის < 20%	მკერდის საერთო მოცულობის 20%-დან 50%-მდე	ცვალებადი (როგორც წესი, > 20% მცირე ზომის მკერდის დროს)
ძირითადი მეთოდი	ჯირკვლოვანი ქსოვილის მობილიზაცია და გამოყოფა	სამკურნალო რედუქციული მამოპლასტიკა / მასტოპექსია	პედიკულური პერფორატორული ნაფლეთები (მაგ., LICAP, LTAP)
იდეალური კანდიდატები	საშუალო ან დიდი ზომის მკერდი ლოკალიზებული დაზიანებებით	საშუალო ან დიდი ზომის მკერდი გამოხატული ფტოზით (დაწევით)	მცირე ან საშუალო ზომის მკერდი ქსოვილის ადგილობრივი სიჭარბის გარეშე
განაკვეთის ტიპი	პერიარეოლარული, ინფრამამარული ან რადიალური	Wise-ის მეთოდი (ინვერტირებული T), ვერტიკალური ან donut	დაფარული ლატერალურ ნაკეცში ან ინფრამამარულ ნაოჭში
კონტრალატერალური ოპერაცია	იშვიათად საჭირო	ხშირად საჭირო სიმეტრიისთვის	ზოგჯერ საჭირო
ოპერაციის ხანგრძლივობა	1-დან 2 საათამდე	2.5-დან 4 საათამდე	2-დან 3.5 საათამდე

I და II დონის სარძევე ჯირკვლის ონკოპლასტიკურ ქირურგიას შორის არჩევანი დამოკიდებულია სიმსივნის ზომისა და მკერდის საწყისი მოცულობის თანაფარდობაზე, სიმსივნის მდებარეობაზე, ქსოვილის სიმკვრივესა და მკერდის ფტოზის (დაწევის) საწყის ხარისხზე.

I დონის მეთოდები

I დონის მეთოდები ნაჩვენებია მაშინ, როდესაც სიმსივნის ამოკვეთა მოიცავს სარძევე ჯირკვლის ქსოვილის 20%-ზე ნაკლებს. ქირურგი სიმსივნესთან წვდომას შეუმჩნეველი განაკვეთებით აღწევს, მაგალითად, არეოლის კონტურის გასწვრივ (პერიარეოლარული) ან მკერდის ქვეშ არსებულ ბუნებრივ ნაკეცში (ინფრამამარული ნაოჭი). სიმსივნის ამოკვეთის შემდეგ ხდება მიმდებარე ჯირკვლოვანი ქსოვილის გამოყოფა და მობილიზაცია, რათა ჯირკვლოვანი ნაფლეთების ურთიერთდაახლოებით შეივსოს წარმოქმნილი სიცარიელე. I დონის მიდგომები ინარჩუნებს კანის არსებულ საფარსა და დვრილის მდებარეობას მეორე მკერდზე დამატებითი ოპერაციის საჭიროების გარეშე.

II დონის მეთოდები

Level 2 ტექნიკა გამოიყენება მაშინ, როდესაც დიდი ზომის სიმსივნე ან სიმსივნის არახელსაყრელი მდებარეობა ძუძუს მოცულობის 20%-დან 50%-მდე ამოკვეთას მოითხოვს. ეს მიდგომები იყენებს ძუძუს დაპატარავების ან მასტოპექსიის სტანდარტულ მეთოდებს - როგორიცაა ინვერტირებული T (Wise pattern) ან ვერტიკალური ნაწიბურის ტექნიკა - რათა ამოსაკვეთ ქსოვილში სიმსივნეც მოხვდეს. დვრილ-არეოლარული კომპლექსი სისხლძარღვოვან ფეხზე გადაინაცვლებს უფრო მაღალ პოზიციაში, ხოლო ჯირკვლის დარჩენილ ქსოვილს ეძლევა ახალი ფორმა უფრო მცირე ზომის და აწეული მკერდის შესაქმნელად. ვინაიდან Level 2 პროცედურები საგრძნობლად ცვლის ნაოპერაციევი ძუძუს ზომასა და ფორმას, სიმეტრიის მისაღწევად, როგორც წესი, ჯანმრთელ, კონტრალატერალურ ძუძუზეც ტარდება შესაბამისი რედუქცია ან მასტოპექსია.

ძუძუს დაუყოვნებელი რეკონსტრუქცია მასტექტომიის შემდეგ: იმპლანტები და ნაფლეთები

ძუძუს დაუყოვნებელი რეკონსტრუქცია მასტექტომიის შემდეგ იწყება იმავე ქირურგიული ჩარევის დროს, როდესაც ხდება სარძევე ჯირკვლის ქსოვილის ამოკვეთა; ამ დროს გამოიყენება როგორც პროთეზული იმპლანტები (prepectoral ან subpectoral), ისე აუტოლოგიური ქსოვილოვანი ნაფლეთები (როგორიცაა DIEP ან latissimus dorsi), რათა ძუძუს ფორმა კანის კონტრაქტურის განვითარებამდე აღდგეს.

კანის შემნახველი ან დვრილის შემნახველი მასტექტომიის შემდგომი რეკონსტრუქციული მიდგომები ორ ძირითად კატეგორიად იყოფა:

1. პროთეზული რეკონსტრუქცია: ძუძუს ფორმის აღდგენა სინთეზური სილიკონის ენდოპროთეზებით, რომლებიც თავსდება გულმკერდის კუნთის წინ ან მის უკან.
2. აუტოლოგიური რეკონსტრუქცია: პაციენტის საკუთარი სისხლმომარაგებული ქსოვილის გადმოტანა მუცლიდან, ზურგიდან ან ბარძაყიდან რბილი, ბუნებრივი ძუძუს ფორმის შესაქმნელად.

რეკონსტრუქციის ჩატარება მასტექტომიასთან ერთად მნიშვნელოვან ანატომიურ უპირატესობებს იძლევა. თანამედროვე ონკოლოგიური ტექნიკები, როგორიცაა კანის შემნახველი მასტექტომია (SSM) და დვრილის შემნახველი მასტექტომია (NSM), ინარჩუნებს ბუნებრივ კანის ჯიბესა და ბუნებრივ ინფრამამარულ ნაოჭს. შენარჩუნებული კანის კონვერტის დაუყოვნებელი შევსება ხელს უშლის ნაწიბუროვანი ქსოვილის შეჭმუხვნასა და სტრუქტურულ გაბრტყელებას, რაც მასტექტომიის შემდგომ რეკონსტრუქციის გარეშე შეხორცებისას ვითარდება.

პროთეზული (იმპლანტზე დაფუძნებული) რეკონსტრუქცია

პროთეზული რეკონსტრუქცია მასტექტომიის შემდგომი დაუყოვნებელი რეკონსტრუქციის ყველაზე ხშირად გამოყენებად მეთოდად რჩება ოპერაციის ხანმოკლე დროისა და დონორი უბნის დამატებითი განაკვეთის არარსებობის გამო.

• პრეპექტორალური განთავსება: იმპლანტი ან ქსოვილოვანი ექსპანდერი მთლიანად დიდი მკერდის კუნთის წინ, შენარჩუნებული კანქვეშა ცხიმისა და კანის უშუალო ქვეშ თავსდება. ქირურგები კონსტრუქციის დასაფიქსირებლად აცელულარულ დერმალურ მატრიქსს (ADM) იყენებენ. ეს მეთოდი გამორიცხავს კუნთის გაკვეთას, მნიშვნელოვნად ამცირებს ოპერაციის შემდგომ ტკივილს და თავიდან აცილებს ანიმაციურ დეფორმაციას (მკერდის კუნთის შეკუმშვისას იმპლანტის არასასურველ გადაადგილებას).
• სუბპექტორალური განთავსება: იმპლანტის ზედა ნაწილი თავსდება დიდი მკერდის კუნთის ქვეშ, ხოლო ქვედა პოლუსი მაგრდება ADM-ით ან წინა დაკბილული კუნთით. მიუხედავად იმისა, რომ ეს მეთოდი ისტორიულად სტანდარტს წარმოადგენდა, ის საჭიროებს კუნთის აწევას და შედარებით ხანგრძლივ საწყის რეაბილიტაციას უკავშირდება.

აუტოლოგიური (საკუთარი ქსოვილებით) რეკონსტრუქცია

აუტოლოგიური რეკონსტრუქცია პაციენტის საკუთარ ქსოვილს იყენებს თბილი, ელასტიკური და ბუნებრივად მოძრავი მკერდის ფორმის აღსადგენად, რომელიც სხეულის წონის ცვლილებასთან ერთად ბუნებრივად იცვლება.

• DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) ნაფლეთი: პირველი არჩევანი აუტოლოგიურ რეკონსტრუქციაში. კანი და ცხიმოვანი ქსოვილი მუცლის ქვედა ნაწილიდან აიღება - მუცლის პლასტიკის (აბდომინოპლასტიკის) მსგავსად - მუცლის სწორი კუნთის დაუზიანებლად. მიკროვასკულარული ქირურგიის საშუალებით პერფორატორული სისხლძარღვები გულმკერდის რეციპიენტ სისხლძარღვებს (ჩვეულებრივ, გულმკერდის შიდა არტერიასა და ვენას) უერთდება.
• LD (Latissimus Dorsi) ნაფლეთი: ზურგის ზედა ნაწილის ქსოვილი გადაიტანება გულმკერდზე საკუთარ სისხლმომარაგებასთან ერთად, რაც ადეკვატური მოცულობის შესაქმნელად ხშირად მცირე ზომის იმპლანტთან კომბინირდება.
• ალტერნატიული პერფორატორული ნაფლეთები: იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც არ აქვთ საკმარისი დონორული ქსოვილი მუცლის არეში, ალტერნატივას წარმოადგენს ზედაპირული ქვემო ეპიგასტრიკული არტერიის (SIEA) ნაფლეთი, ბარძაყის შიდა ზედაპირის ნაზი კუნთის განივი (TUG) ნაფლეთი ან წელის არტერიის პერფორატორული (LAP) ნაფლეთი.

როგორ განსაზღვრავს რადიოთერაპია რეკონსტრუქციის ვადებსა და ტექნიკას

მასტექტომიის შემდგომი სხივური თერაპია მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს რეკონსტრუქციაზე, რადგან მაიონიზებელი გამოსხივება ქსოვილების ფიბროზსა და იმპლანტის გარშემო კაფსულის კონტრაქტურას იწვევს; შედეგად, როდესაც ოპერაციის შემდეგ რადიოთერაპიაა დაგეგმილი, მულტიდისციპლინური გუნდები ხშირად გადავადებულ-დაუყოვნებელ ან აუტოლოგიურ მიდგომებს ანიჭებენ უპირატესობას.

სხივური თერაპია გადამწყვეტია გულმკერდის კედელსა და რეგიონულ ლიმფურ კვანძებში დარჩენილი სიმსივნური უჯრედების გასანადგურებლად, თუმცა ქსოვილებზე მისმა ფიზიკურმა ზემოქმედებამ შესაძლოა კოსმეტიკური შედეგი გააუარესოს. მაიონებელი გამოსხივება იწვევს მიკროსისხლძარღვოვან დაზიანებას, უჯრედულ ცვლილებებს, კანის ელასტიკურობის დაქვეითებას და ქსოვილების ქრონიკულ ფიბროზს.

როდესაც სხივური თერაპია იმპლანტით ჩატარებული რეკონსტრუქციის ფონზე ტარდება, კაფსულის კონტრაქტურის (იმპლანტის გარშემო მკვრივი, მტკივნეული ფიბროზული გარსის წარმოქმნა), იმპლანტის მალპოზიციის, ინფექციისა და კანის დაზიანების რეგისტრირებული მაჩვენებლები შესამჩნევად მაღალია, ვიდრე დაუსხივებელ მიდამოებში. დროთა განმავლობაში, დასხივებული იმპლანტის მიდამო შესაძლოა აიწიოს, გამკვრივდეს და ასიმეტრიული გახდეს დაუმუშავებელ მკერდთან შედარებით.

ამ სირთულეების დასაძლევად მულტიდისციპლინური გუნდები მკაფიო სტრატეგიებს იყენებენ:

1. გადავადებულ-დაუყოვნებელი რეკონსტრუქცია: კანის საფარველის შესანარჩუნებლად საწყისი მასტექტომიის დროს თავსდება დროებითი ქსოვილოვანი ექსპანდერი. გულმკერდის კედლის დასხივება ხდება მაშინ, როდესაც ექსპანდერი ჯიბეს ღიად ინარჩუნებს. სხივით გამოწვეული კანის ანთების ჩაცხრობის შემდეგ (ჩვეულებრივ, სხივური თერაპიიდან 3-დან 6 თვემდე პერიოდში), ექსპანდერი ამოიღება და შენარჩუნებულ ჯიბეში აუტოგენური ქსოვილის ნაფლეთი (მაგალითად, DIEP ნაფლეთი) გადაიტანება.
2. აუტოგენური ნაფლეთი დასხივების შემდეგ: აუტოგენური ქსოვილი დასხივებას სინთეზურ იმპლანტებზე უკეთ იტანს. თუ მკერდის სრული აუტოგენური რეკონსტრუქცია დასხივებამდე დასრულდება, ქსოვილმა შესაძლოა მოცულობა დაკარგოს და განვითარდეს ცხიმოვანი ნეკროზი. სწორედ ამიტომ, ბევრი რეკონსტრუქციული გუნდი უპირატესობას ანიჭებს ჯერ დასხივების ჩატარებას, ხოლო სხივური თერაპიის დასრულების შემდეგ გულმკერდის კედელზე მუცლიდან ან ზურგიდან ახალი, დაუსხივებელი ვასკულარიზებული ქსოვილის გადატანას.
3. კონსერვატიული შემთხვევების მართვა: როდესაც პაციენტებს მკერდის რეკონსტრუქცია უტარდებათ ლუმპექტომიისა და დასხივების შემდეგ, პოსტრადიაციულმა ცვლილებებმა, როგორიცაა ქსოვილის დაჭიმულობა, ლოკალური შეშუპება და ჰიპერპიგმენტაცია, შესაძლოა შეანელოს შემდგომი სარევიზიო პროცედურების შეხორცება. ასეთ შემთხვევებში ფიბროზული ქსოვილის დასარბილებლად და კონტურის მცირე დეფექტების აღსადგენად ხშირად გამოიყენება ცხიმის გადანერგვა (ლიპოფილინგი).

დაუყოვნებელი vs. გადავადებული მკერდის რეკონსტრუქცია: დადებითი და უარყოფითი მხარეების შეფასება

დაუყოვნებელი რეკონსტრუქცია ინარჩუნებს საკუთარ კანის საფარველს და უზრუნველყოფს მყისიერ ფსიქოლოგიურ სარგებელს ოპერაციების ნაკლები საერთო რაოდენობით, მაშინ როდესაც გადავადებული რეკონსტრუქცია პაციენტებს საშუალებას აძლევს, ქსოვილების აღდგენამდე დაასრულონ ყველა დამხმარე ონკოლოგიური მკურნალობა (ქიმიოთერაპია და სხივური თერაპია).

ძუძუს ერთმომენტიან და გადავადებულ რეკონსტრუქციას შორის არჩევანი მოიცავს ფსიქოლოგიური ფაქტორების, ოპერაციის შემდგომი აღდგენის დროისა და ონკოლოგიური მკურნალობის პრიორიტეტების შეჯერებას.

გადამწყვეტი ფაქტორი	ერთმომენტიანი რეკონსტრუქცია	გადავადებული რეკონსტრუქცია
კანის საფარველი	შენარჩუნებულია (საკუთარი კანი და ნაოჭი ხელუხლებელია)	იკარგება; საჭიროებს ექსპანსიას ან დონორული კანის ნაფლეთს
ძირითადი ოპერაციების რაოდენობა	ჩვეულებრივ 1-2 ეტაპი	ჩვეულებრივ 2 ან მეტი ეტაპობრივი პროცედურა
ფსიქოლოგიური ადაპტაცია	სხეულის კონტურს დაუყოვნებლივ ინარჩუნებს	სიმსივნის საწინააღმდეგო თერაპიის პერიოდში მკერდის ბრტყელი ზედაპირით ცხოვრებას მოითხოვს
ქიმიოთერაპიის ვადები	ჭრილობის გართულებებმა შესაძლოა ქიმიოთერაპია გადაავადოს	ონკოლოგიური თერაპიის რეკონსტრუქციით გამოწვეული დაყოვნების ნულოვანი რისკი
სხივურ თერაპიასთან თავსებადობა	იმპლანტებთან კაფსულარული კონტრაქტურის მაღალი რისკი	ოპტიმალურია მასტექტომიის შემდგომი სხივური თერაპიის პროტოკოლებისთვის

ერთმომენტიანი რეკონსტრუქცია უზრუნველყოფს უკეთეს ესთეტიკურ შედეგს ძუძუს საზღვრების, ბუნებრივი კანის საფარველისა და ინფრამამარული ნაოჭის შენარჩუნებით. მასტექტომიის შემდეგ შენარჩუნებული მკერდის კონტურით გაღვიძება ამცირებს ონკოლოგიური ოპერაციის ფსიქოლოგიურ გავლენას და ამსუბუქებს სხეულის აღქმასთან დაკავშირებულ ემოციურ სტრესს. თუმცა, ეს ზრდის პირველადი ოპერაციის ხანგრძლივობას და თან ახლავს ჭრილობის შეხორცების შეფერხების უფრო მაღალი რისკი, რამაც შესაძლოა პოტენციურად გადაავადოს აუცილებელი ადიუვანტური ქიმიოთერაპია.

გადავადებული რეკონსტრუქცია პრიორიტეტს ონკოლოგიურ მკურნალობას ანიჭებს. პაციენტი ასრულებს მასტექტომიას, შეხორცების პროცესს, ქიმიოთერაპიასა და სხივურ თერაპიას იმის რისკის გარეშე, რომ რეკონსტრუქციულმა გართულებებმა ონკოლოგიური მკურნალობის კურსი შეაფერხოს. თვეების ან წლების შემდეგ ქსოვილების აღდგენა ხდება უკვე სრულად შეხორცებულ საოპერაციო ველში.

ამ მიდგომის უარყოფითი მხარე საკუთარი კანის საფარველის დაკარგვაა. გადავადებული რეკონსტრუქცია მოითხოვს ან ქსოვილების ხანგრძლივ ექსპანსიას რამდენიმე თვის განმავლობაში, ან დონორული უბნებიდან კანის დიდი ნაფლეთების გადმონერგვას (მაგალითად, DIEP flap კანის დიდი ფრაგმენტით), რათა ჩანაცვლდეს გულმკერდის კედლის დაჭიმული და ნაწიბუროვანი ქსოვილი.

ფინანსური დაგეგმვა და ონკოპლასტიკური ქირურგიის ღირებულება თურქეთსა და საზღვარგარეთ

ძუძუს რეკონსტრუქციის ღირებულება ლუმპექტომიისა და მასტექტომიის შემდეგ მნიშვნელოვნად განსხვავდება რეგიონის მიხედვით. მაგალითად, ონკოპლასტიკური ქირურგიის სრული პაკეტის ფასი თურქეთში, როგორც წესი, $4,500-დან $8,500 USD-მდე მერყეობს, მაშინ როდესაც აშშ-ში ან გაერთიანებული სამეფოს კერძო კლინიკებში პაციენტის მიერ გადასახდელი თანხა $15,000-დან $35,000 USD-მდე აღწევს.

საერთაშორისო პაციენტებისთვის, რომლებიც კერძო სამედიცინო მომსახურებას ირჩევენ, ოპერაციის ხარჯები მნიშვნელოვნად არის დამოკიდებული ქირურგიულ მეთოდზე, საოპერაციო დროზე, პროთეზული საშუალებების არჩევანზე (კოჰეზიური სილიკონის იმპლანტები, ADM ბადეები) და მიკროვასკულარული ქსოვილის გადანერგვის საჭიროებაზე.

ხარჯების კომპონენტი	აშშ (კერძო / პაციენტის ხარჯით)	გაერთიანებული სამეფო (კერძო თვითგადახდა)	თურქეთი (სრული სამედიცინო პაკეტი)
Level 1/2 ონკოპლასტიკური ლუმპექტომია	$12,000 - $22,000 USD	£9,000 - £15,000 GBP	$3,500 - $5,500 USD
დაუყოვნებელი იმპლანტაციური რეკონსტრუქცია	$18,000 - $35,000 USD	£12,000 - £22,000 GBP	$4,500 - $7,500 USD
აუტოლოგიური DIEP ნაფლეთით რეკონსტრუქცია	$35,000 - $65,000 USD	£20,000 - £35,000 GBP	$8,500 - $14,000 USD
კონტრალატერალური სიმეტრიზაცია	$6,000 - $12,000 USD	£4,500 - £8,000 GBP	შედის პაკეტში / +$1,500 USD
რა შედის ფასში	მხოლოდ კლინიკისა და ქირურგის ჰონორარი	მხოლოდ კლინიკისა და ქირურგის ჰონორარი	ოპერაცია, ჰოსპიტალიზაცია, სპეციალური სამოსი, სასტუმრო, ტრანსფერები

ლუმპექტომიის შემდგომ ძუძუს რეკონსტრუქციის ღირებულება განსხვავდება იმის მიხედვით, საკმარისია ადგილობრივი ქსოვილების გადანაცვლება თუ აუცილებელია თერაპიული რედუქციული მამოპლასტიკა კონტრალატერალური დაბალანსებით. ეროვნულ კერძო სამედიცინო სისტემებში თითოეული პუნქტი - ანესთეზიის საფასური, საოპერაციო ბლოკის საათობრივი ტარიფი, აცელულარული დერმული მატრიქსის ფირფიტები, პათომორფოლოგიური შეფასება და კლინიკაში ღამისთევა - ცალ-ცალკე ანგარიშდება.

ამის საპირისპიროდ, სამედიცინო ტურიზმის ისეთი მიმართულებები, როგორიცაა თურქეთი, პაციენტებს სთავაზობს სრულ საპაკეტო ფასებს. ეს პაკეტები ერთ გამჭვირვალე ტარიფში აერთიანებს ქირურგის ჰონორარს, ასისტენტი ქირურგების მომსახურებას, წინასაოპერაციო მომზადებას, ჰოსპიტალიზაციას, დამტკიცებულ ძუძუს იმპლანტებს, ოპერაციის შემდგომ კომპრესიულ ბიუსტჰალტერს, პოსტოპერაციულ მედიკამენტებს, აეროპორტის ტრანსფერსა და ადგილობრივ სასტუმროში განთავსებას.

საზღვარგარეთ ოპერაციის დაგეგმვისას პაციენტებმა უნდა გადაამოწმონ, ფლობს თუ არა მათ მიერ შერჩეული სამედიცინო ცენტრი საერთაშორისო აკრედიტაციას, როგორიცაა Joint Commission International (JCI) აკრედიტაცია ან თურქეთის ჯანდაცვის სამინისტროს ლიცენზია, რაც საოპერაციო ბლოკის უსაფრთხოებისა და სტერილიზაციის სტანდარტების მკაცრ დაცვას უზრუნველყოფს.

გამოჯანმრთელების ეტაპები, დრენაჟის მოვლა და ხანგრძლივი მეთვალყურეობა

ონკოპლასტიკური ორგანოშემნახველი ოპერაციის შემდეგ პაციენტების უმრავლესობა ორ-ოთხ კვირაში გამოჯანმრთელდება, ქირურგიული დრენაჟები ჩვეულებრივ 7-დან 14 დღეში იხსნება, ხოლო პირველადი პოსტოპერაციული ვიზუალიზაცია იგეგმება ყველა ლოკალური თერაპიის დასრულებიდან ექვსი თვის შემდეგ.

გამოჯანმრთელება მკაფიოდ განსაზღვრულ პოსტოპერაციულ ეტაპებად მიმდინარეობს:

1. 1-3 დღე (უშუალო პოსტოპერაციული პერიოდი): მსუბუქი ან ზომიერი დისკომფორტი იმართება პერორალური ტკივილგამაყუჩებელი მედიკამენტებით. პაციენტებს მუდმივად აცვიათ დამჭერი, უჩონჩხო ქირურგიული კომპრესიული ბიუსტჰალტერი. დახურული ვაკუუმური ქირურგიული დრენაჟები (როგორიცაა Jackson-Pratt დრენაჟები) უზრუნველყოფს შიდა სითხის ევაკუაციას.
2. 7-14 დღე (ადრეული შეხორცება და დრენაჟის ამოღება): დრენაჟები იხსნება, როდესაც გამონადენი თანმიმდევრული 24-საათიანი პერიოდის განმავლობაში 20-დან 30 მილილიტრზე ნაკლები ხდება. მოწმდება განაკვეთის არეები და აღდგება მსუბუქი ყოველდღიური აქტივობა. პაციენტები ერიდებიან 5-10 ფუნტზე (2-5 კგ) მეტი სიმძიმის აწევას.
3. 3-6 კვირა (ქსოვილის კონსოლიდაცია): Level 1 ან Level 2 ონკოპლასტიკური ჩარევის შემდეგ პაციენტების უმრავლესობა უბრუნდება მსუბუქ პროფესიულ საქმიანობას. შეშუპება და სისხლჩაქცევები თანდათან ქრება და შესაძლებელია მსუბუქი აერობული ვარჯიშის დაწყება. აუტოლოგიური ნაფლეთის მქონე პაციენტებს ესაჭიროებათ დამატებითი ორი კვირა დასვენება დონორი უბნის აღდგენის დასაცავად.
4. 3-6 თვე (ხანგრძლივი შეხორცება): ქსოვილოვანი შეშუპება სრულად ქრება, ნაწიბურები ვარდისფერიდან მკრთალ ხაზებად გარდაიქმნება, ხოლო სარძევე ჯირკვლის კონტური და სიმეტრია საბოლოო ფორმას იღებს.

დრენაჟის მოვლის წესები

დრენაჟები ხელს უშლის სითხის დაგროვებას (სერომა და ჰემატომა) სიმსივნის ამოკვეთით ან ქსოვილოვანი ნაფლეთის მობილიზებით შექმნილ სივრცეში. პაციენტები ცლიან რეზერვუარებს დღეში ორჯერ, იწერენ გამონადენის მოცულობას მილილიტრებში და ინარჩუნებენ დრენაჟის შესვლის ადგილს სუფთა და მშრალ მდგომარეობაში. უეცარი სიწითლე, ტემპერატურის მატება ან შემღვრეული სითხის მკვეთრი მატება მოითხოვს დაუყოვნებლივ კლინიკურ შეფასებას.

ონკოლოგიური მეთვალყურეობა და ვიზუალიზაცია

ონკოპლასტიკურ ორგანოშემნახველ ოპერაციასთან დაკავშირებით მნიშვნელოვანი საკითხია, უშლის თუ არა ხელს გადანაცვლებული ქსოვილი შემდგომ ვიზუალიზაციაზე სიმსივნის გამოვლენას. ჯირკვლოვანი ქსოვილის მობილიზაციამ, ცხიმოვანმა ნეკროზმა და შიდა ნაწიბურის წარმოქმნამ შესაძლოა შექმნას მცირე კალცინატები ან მკვრივი კვანძები, რომლებიც რეციდივს ჰგავს.

ამის უზრუნველსაყოფად, სიმსივნის ამოკვეთისას ქირურგიული გუნდი ღრუს ღრმა, ზედაპირულ და პერიფერიულ საზღვრებზე ათავსებს რენტგენოკონტრასტულ ტიტანის ქირურგიულ კლიპსებს. ეს კლიპსები ადიუვანტური სხივური თერაპიის დროს რადიაციულ ონკოლოგს ორიენტირებაში ეხმარება, მკურნალობის შემდგომი მეთვალყურეობისას კი რადიოლოგს ზუსტ ანატომიურ ორიენტირებს აწვდის მამოგრაფიის, ულტრაბგერითი კვლევისა და MRI კვლევის ჩატარებისას. ახალი, ოპერაციის შემდგომი საბაზისო მამოგრაფია იგეგმება სხივური თერაპიის დასრულებიდან დაახლოებით ექვსი თვის შემდეგ.

პოტენციური რისკები, გართულებები და უსაფრთხოების ოქმები

ონკოპლასტიკურ და რეკონსტრუქციულ ჩარევებთან დაკავშირებული ქირურგიული გართულებები მოიცავს ჰემატომას, სერომის წარმოქმნას, ცხიმოვან ნეკროზსა და ჭრილობის კიდეების დაცილებას, ხოლო მსხვილ კლინიკურ კოჰორტებში ძირითადი გართულებების მაჩვენებელი 5%-დან 15%-მდე აღირიცხება.

მიუხედავად იმისა, რომ ონკოპლასტიკური და რეკონსტრუქციული მეთოდები აშკარა კოსმეტიკურ და ონკოლოგიურ უპირატესობებს იძლევა, პაციენტებმა უნდა იცოდნენ შესაძლო გართულებების შესახებ:

• ცხიმოვანი ნეკროზი: როდესაც ცხიმოვანი ქსოვილი მობილიზაციის ან გადატანისას მიკროვასკულარული სისხლმომარაგების ნაწილს კარგავს, ის შეიძლება დაიშალოს მკვრივ, უმტკივნეულო შიდა კვანძებად. მიუხედავად იმისა, რომ ეს პროცესი კეთილთვისებიანია, რეციდივისგან მის გასარჩევად შესაძლოა საჭირო გახდეს დიაგნოსტიკური ულტრაბგერითი კვლევა ან მამოგრაფია.
• სერომა და ჰემატომა: სერომა (სტერილური სითხის დაგროვება) ქირურგიულ ღრუში დრენაჟის ნაადრევად ამოღების შემთხვევაში ვითარდება. ჰემატომა (სისხლის შიდა დაგროვება) ჩვეულებრივ პირველი 48 საათის განმავლობაში ვლინდება და შესაძლოა მოითხოვოს მცირე ასპირაცია პალატაში ან ქირურგიული დრენირება.
• იმპლანტთან დაკავშირებული გართულებები: იმპლანტით ჩატარებული ოპერაციების აღწერილი რისკები მოიცავს კაფსულის კონტრაქტურას, მოწყობილობის არასწორ მდებარეობას, ინფექციასა და იმპლანტის გვიან გასკდომას. ინფექციების დროს, რომლებიც მიზნობრივ ინტრავენურ ანტიბიოტიკოთერაპიას არ ექვემდებარება, შესაძლოა საჭირო გახდეს იმპლანტის დროებითი ამოღება.
• ნაფლეთის ნეკროზი და მიკროვასკულარული თრომბოზი: აუტოლოგიური თავისუფალი ნაფლეთით რეკონსტრუქციისას (როგორიცაა DIEP ნაფლეთები), არტერიული ან ვენური თრომბის წარმოქმნით გამოწვეული ნაფლეთის სრული დაკარგვა მაღალი დატვირთვის მიკროქირურგიულ განყოფილებებში შემთხვევათა დაახლოებით 1%-დან 3%-ში გვხვდება. დროულ რევიზიას ხშირად შეუძლია დაზიანებული ნაფლეთის გადარჩენა.
• დადებითი რეზექციის კიდეები: საგულდაგულო დაგეგმვის მიუხედავად, საბოლოო პათომორფოლოგიური შეფასებისას მიკროსკოპული სიმსივნური უჯრედები შეიძლება ეხებოდეს პრეპარატის მონიშნულ კიდეს. თუ კიდეები დადებითია, ონკოლოგიური რადიკალიზმის უზრუნველსაყოფად აუცილებელია განმეორებითი ამოკვეთა ან მასტექტომიაზე გადასვლა.

ამ რისკების შესამცირებლად შემუშავებული უსაფრთხოების პროტოკოლები მოიცავს ოპერაციამდე და ოპერაციის შემდეგ მინიმუმ ოთხიდან ექვს კვირამდე თამბაქოს მოწევის სრულ შეწყვეტას, ინტრაოპერაციულ ფლუორესცენტულ ანგიოგრაფიას (ქსოვილთა პერფუზიის რეალურ დროში შესაფასებლად indocyanine green-ის გამოყენებით), ტემპერატურის მკაცრ კონტროლსა და ღრმა ვენების თრომბოზის (DVT) პერსონალიზებულ პროფილაქტიკას.

ხშირად დასმული კითხვები

ფარავს თუ არა დაზღვევა ძუძუს რეკონსტრუქციას ლუმპექტომიის შემდეგ?

აშშ-ში ქალთა ჯანმრთელობისა და კიბოს უფლებების აქტი (WHCRA) ავალდებულებს ჯგუფურ ჯანმრთელობის გეგმებსა და სადაზღვევო კომპანიებს, რომლებიც ფარავენ მასტექტომიას ან ლუმპექტომიას, ასევე დაფარონ ონკოპლასტიკური რესტრუქტურიზაცია, დაზიანებული ძუძუს რეკონსტრუქცია და სიმეტრიული იერსახის მისაღწევად კონტრალატერალურ ძუძუზე ჩატარებული ოპერაცია. გაერთიანებულ სამეფოსა და ევროპაში ჯანდაცვის ეროვნული სისტემები (მაგალითად, NHS) რეკონსტრუქციულ ქირურგიას ონკოლოგიური მკურნალობის სტანდარტულ ნაწილად უზრუნველყოფენ, თუმცა მეორეულ კორექციებსა თუ აუტოლოგიურ პროცედურებზე ლოდინის დროის გამო ბევრი პაციენტი თავად იხდის საფასურს ან კერძო სამედიცინო ტურიზმის შესაძლებლობებს იყენებს.

შესაძლებელია თუ არა ონკოპლასტიკური ოპერაციის ჩატარება, თუ პირველადი ქირურგიული ჩარევისას სუფთა კიდეები ვერ იქნა მიღწეული?

თუ ონკოპლასტიკური პროცედურის შემდეგ პათომორფოლოგიური კვლევა დადებით ან ახლო კიდეებს აჩვენებს, ქირურგს შეუძლია მიზანმიმართული განმეორებითი ამოკვეთა ჩაატაროს პირველადი ოპერაციის დროს ღრუს კიდეებზე განთავსებულ ტიტანის კლიპსებზე დაყრდნობით. თუმცა, რადგან ქსოვილების გადანაცვლება ცვლის საწყისი ღრუს საზღვრებს, Level 2 ქირურგიის დროს ახლო კიდეები ზოგჯერ მოითხოვს კანის ან დვრილის შემნახველ სრულ მასტექტომიაზე გადასვლას დაუყოვნებელი რეკონსტრუქციით, რათა უზრუნველყოფილ იქნას სიმსივნის სრული ელიმინაცია.

როგორ მოქმედებს ძუძუს რეკონსტრუქცია ლუმპექტომიისა და სხივური თერაპიის შემდეგ ხანგრძლივ სიმეტრიაზე?

სხივური თერაპია ცვლის ძუძუს ქსოვილის ბუნებრივ ელასტიკურობასა და უჯრედულ განახლებას, რის გამოც ნამკურნალები ძუძუ უფრო მკვრივი რჩება და ეწინააღმდეგება ბუნებრივ, ასაკობრივ დაშვებას (ფტოზს), რაც გრძელდება არანამკურნალებ კონტრალატერალურ ძუძუში. ხუთიდან ათ წლამდე პერიოდში ამ განსხვავებამ შესაძლოა მსუბუქი ვიზუალური ასიმეტრია გამოიწვიოს. პაციენტებს სიმეტრიის აღდგენა მცირე ამბულატორიული პროცედურებით შეუძლიათ, როგორიცაა აუტოლოგიური ცხიმის გადანერგვა (ლიპოფილინგი) ნამკურნალებ მხარეს ან ზომიერი აჭიმვა (მასტოპექსია) არანამკურნალებ მხარეს.

რამდენ ხანს უნდა დარჩნენ საერთაშორისო პაციენტები საზღვარგარეთ სახლში უსაფრთხოდ გაფრენამდე?

პაციენტებმა, რომლებიც იტარებენ Level 1 ან Level 2 ონკოპლასტიკურ ძუძუს შემნახველ ოპერაციას, მკურნალობის ადგილზე 7-დან 10 დღემდე დარჩენა უნდა დაგეგმონ ჭრილობის საწყისი შეხორცებისა და დრენაჟის ამოღების მიზნით. მასშტაბური აუტოლოგიური რეკონსტრუქციების (როგორიცაა DIEP flap ოპერაცია) ან დაუყოვნებელი რეკონსტრუქციით ჩატარებული ორმხრივი მასტექტომიის შემთხვევაში, შორ მანძილზე ფრენამდე ქირურგები რეკომენდაციას უწევენ ქვეყანაში 12-დან 16 დღემდე დარჩენას, რათა ყველა დრენაჟი უსაფრთხოდ იყოს ამოღებული, მიკროვასკულარული შეხორცება იყოს სტაბილური და ღრმა ვენების თრომბოზის რისკი მინიმუმამდე შემცირდეს.