Ruggenmergstimulatie

Het systeem bestaat uit drie onderdelen. Een of twee geleidingsdraden, elk voorzien van een rij kleine elektroden, liggen in de epidurale ruimte aan de achterzijde van het wervelkanaal op het niveau dat overeenkomt met het pijnlijke gebied. Een pulsgenerator, ongeveer zo groot als een klein luciferdoosje en voorzien van een batterij, wordt onder de huid geïmplanteerd, meestal in de bovenbil of de flank. Met een afstandsbediening of smartphone kan de gebruiker het systeem in- en uitschakelen en tussen verschillende programma's kiezen. Er zijn verschillende stimulatiepatronen mogelijk: traditionele stimulatie vervangt de pijn door een lichte tinteling die paresthesie wordt genoemd, terwijl hoogfrequente en zogeheten burst-patronen werken zonder dat u iets voelt. Generatoren kunnen oplaadbaar zijn en gaan dan vele jaren mee, of niet-oplaadbaar zijn, waarbij ze via een korte ingreep worden vervangen zodra de batterij leeg raakt.

De duidelijkste indicatie is aanhoudende zenuwpijn in de benen, met of zonder rugpijn, die blijft bestaan na een rugoperatie. Dit wordt soms het failed back surgery syndrome of persistent spinal pain syndrome genoemd. Andere vastgestelde indicaties zijn complex regionaal pijnsyndroom, pijnlijke diabetische neuropathie aan de voeten, zenuwpijn na letsel of een operatie aan een perifere zenuw, en angina pectoris die niet kan worden verlicht met stents, een bypassoperatie of medicatie. De behandeling wordt overwogen wanneer de pijn langer dan zes maanden aanhoudt, het dagelijks functioneren belemmert en medicijnen, injecties, fysiotherapie en psychologische pijnbegeleiding zijn geprobeerd maar onvoldoende effect hebben gehad. Er mag geen verdere chirurgische optie zijn die de oorzaak kan wegnemen, geen actieve infectie en geen onbehandelde ernstige psychologische aandoening, en de patiënt moet in staat zijn een oplaadbaar apparaat te beheren of op controle te komen voor batterijvervanging.

De behandeling bestaat uit twee fasen. Bij de proefbehandeling ligt de patiënt op de buik onder plaatselijke verdoving met lichte sedatie, waarna via een naald onder röntgendoorlichting de epidurale ruimte wordt binnengegaan. Een of twee tijdelijke geleidingsdraden worden opgeschoven naar het doelniveau, vaak terwijl de patiënt voldoende bij kennis is om te bevestigen dat de stimulatie het pijnlijke gebied dekt. De draden worden op de huid vastgezet, aangesloten op een externe generator en blijven enkele dagen op hun plek terwijl de patiënt de normale dagelijkse activiteiten voortzet en pijnscores en functioneren bijhoudt. Als de proefperiode succesvol is, worden de draden verwijderd en worden tijdens een tweede ingreep definitieve elektroden geplaatst via dezelfde route of, wanneer een bredere paddle-elektrode nodig is, via een kleine opening in het bot van de wervelboog. Er wordt onderhuids een holte gemaakt waarin de generator wordt geplaatst en aangesloten, waarna de wonden worden gehecht. De definitieve implantatie gebeurt meestal onder sedatie of algehele narcose en duurt ongeveer 1 tot 2 uur.

De beoordeling is multidisciplinair. Deze omvat een beoordeling door een pijnspecialist van de diagnose en eerdere behandelingen, beeldvorming van de wervelkolom, een psychologisch onderzoek naar verwachtingen, stemming en coping, en een controle op risicofactoren voor infecties, waaronder diabetesregulatie, huidconditie en mondgezondheid. Bloedverdunnende medicijnen worden op medisch advies gestaakt, aangezien een bloeding in de epidurale ruimte het ernstigste risico vormt. Antistollingsbehandeling, een verminderde afweer en actieve infecties zorgen voor uitstel van de ingreep. Patiënten worden erover geïnformeerd dat het doel een duidelijke pijnvermindering en verbetering van het functioneren is, en niet het volledig verdwijnen van alle pijn, en dat afbouw van opioïden meestal deel uitmaakt van het plan. Voor internationale patiënten kunnen de beeldvorming, de behandelgeschiedenis en de medicatielijst vooraf worden beoordeeld, waarna de proefbehandeling en de implantatie zo worden gepland dat beide binnen één verblijf passen.

De proefperiode brengt u buiten het ziekenhuis door, waarbij u gewoon beweegt zodat het effect op de dagelijkse praktijk goed kan worden beoordeeld. Na de definitieve implantatie zijn de wonden ongeveer een week gevoelig, en geldt een strikt verbod op buigen, tillen en draaien gedurende ongeveer zes weken, zodat de geleidingsdraden niet verschuiven voordat ze door littekenweefsel zijn verankerd. Het apparaat wordt binnen enkele dagen ingeschakeld en ingesteld, waarna de programmering tijdens meerdere afspraken in de eerste één tot drie maanden wordt verfijnd om de meest effectieve instellingen te vinden. Autorijden kan worden hervat zodra dit comfortabel voelt en de stimulatie hierop is afgestemd. Fysiotherapie en geleidelijke opbouw van activiteiten starten zodra de wondgenezing dit toelaat, en medicatie wordt onder begeleiding stapsgewijs afgebouwd. Bij een behandeling in het buitenland is een verblijf van ongeveer 2 tot 3 weken gebruikelijk, zodat de proefperiode, de implantatie en de eerste programmeersessies binnen dezelfde reis vallen, waarna latere controles op afstand of via een lokaal centrum kunnen plaatsvinden.

De meest voorkomende complicaties zijn van technische en niet van medische aard: een geleidingsdraad kan verschuiven, waardoor de stimulatie het pijnlijke gebied niet langer bestrijkt en een herpositionering nodig is, of een draad of verbinding kan breken. Een infectie van het geïmplanteerde systeem komt bij een klein percentage voor en kan verwijdering van het systeem noodzakelijk maken. Een bloeding in de epidurale ruimte is zeldzaam, maar vormt de reden voor zorgvuldig beleid rond bloedverdunners, omdat dit druk op het ruggenmerg kan geven. Andere risico's zijn pijn ter plaatse van de generatorholte, seroomvorming, ongewenste stimulatie van de borstwand of buik, en afname van het effect in de loop der tijd, wat bij een deel van de gebruikers optreedt. Een MRI-scan is met moderne systemen onder specifieke voorwaarden mogelijk, terwijl diathermie niet is toegestaan. Bij een zorgvuldige selectie en een positieve proefbehandeling ervaren de meeste geïmplanteerde patiënten een aanzienlijke pijnvermindering, een betere nachtrust en een beter dagelijks functioneren, en kunnen velen hun pijnmedicatie verminderen. Het apparaat behandelt de onderliggende aandoening van de wervelkolom niet, en de resultaten worden in de loop der jaren gecontroleerd en zo nodig opnieuw geprogrammeerd.