Therapeutische aferese

Bloed bestaat uit cellen (rode bloedcellen, witte bloedcellen en bloedplaatjes) die zweven in een vloeistof genaamd plasma, die ook eiwitten, antistoffen, cholesteroldeeltjes en stollingsfactoren bevat. Bij aferese wordt bloed uit een ader naar een apparaat geleid dat het scheidt, meestal door het in een centrifuge rond te draaien of door een filter te leiden, waarna de schadelijke component wordt verwijderd en de rest wordt teruggegeven. Bij therapeutische plasma-uitwisseling wordt tijdens een sessie ongeveer een tot anderhalf keer uw plasmavolume verwijderd en vervangen door een albumineoplossing, of door donorplasma wanneer stollingsfactoren of een ontbrekend eiwit moeten worden aangevuld. LDL-aferese, ook wel lipoproteïne-aferese genoemd, verwijdert selectief LDL-cholesterol en lipoproteïne(a)-deeltjes en geeft de rest van het plasma terug. Cytaferese verwijdert cellen: erytrocytenwissel vervangt sikkelvormige rode bloedcellen door donorcellen, leukaferese verlaagt extreem hoge aantallen witte bloedcellen, en extracorporale fotoferese behandelt witte bloedcellen met licht voordat ze worden teruggegeven, wat wordt toegepast bij bepaalde huidlymfomen en omgekeerde afstotingsreacties (graft-versus-hostziekte).

Aferese wordt aangeraden wanneer een schadelijke stof in het bloed een ziekte aanjaagt en het snel verwijderen daarvan helpt, meestal naast medicijnen die de aanmaak ervan stoppen. Plasma-uitwisseling wordt gebruikt bij het syndroom van Guillain-Barré, chronische inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie, myasthenia gravis tijdens een crisis of voorafgaand aan een operatie, neuromyelitis optica-spectrumziekte, ernstige opflakkeringen van multiple sclerose die niet op corticosteroïden reageren, en sommige vormen van auto-immuunencefalitis. Bij bloed- en nierziekten wordt het toegepast bij trombotische trombocytopenische purpura, waarbij het levensreddend is, anti-glomerulaire basaalmembraanziekte, sommige vormen van vasculitis, verhoogde bloedviscositeit door afwijkende eiwitten, antistof-gemedieerde afstoting van een niertransplantatie en ter voorbereiding op transplantaties over bloedgroep- of antistofbarrières heen. LDL-aferese wordt toegepast bij erfelijk verhoogd cholesterol dat ondanks maximale behandeling met medicijnen zeer hoog blijft, vooral wanneer er sprake is van hartziekten. Erytrocytenwissel wordt toegepast bij sikkelcelziekte ter preventie van een beroerte, bij het acuut borstkastsyndroom en voorafgaand aan bepaalde operaties.

Elke sessie vindt plaats op een afereseafdeling met een speciaal opgeleide verpleegkundige en een arts binnen bereik. U ligt of zit in een verstelbare stoel of bed. Het bloed wordt via een naald of katheter afgenomen, stroomt door het apparaat en wordt, meestal via een tweede lijn, in een gesloten circuit teruggegeven. Als de aders in beide armen groot genoeg zijn, kunnen twee naalden worden gebruikt. Anders wordt onder plaatselijke verdoving en met behulp van echografie een tijdelijke centraal-veneuze katheter geplaatst in een grote ader in de hals of lies, vergelijkbaar met een dialyselijn; voor langdurige behandeling kan een fistel of poortsysteem worden aangelegd. Er wordt een antistollingsmiddel, meestal citraat, toegevoegd om te voorkomen dat het bloed in het apparaat stolt. Tijdens de sessie, die bij plasma-uitwisseling meestal ongeveer twee tot drie uur duurt en bij LDL-aferese tot ongeveer vier uur, worden uw bloeddruk, polsslag en eventuele klachten in de gaten gehouden. Plasma-uitwisseling wordt doorgaans dagelijks of om de dag gegeven, vaak in ongeveer vijf sessies, terwijl bij TTP dagelijkse sessies nodig kunnen zijn totdat de bloedwaarden zich herstellen.

Aferese wordt overwogen nadat een specialist een diagnose heeft bevestigd waarbij de behandeling bewezen helpt, vaak een neuroloog, hematoloog of nefroloog in samenspraak met het afereseteam. Voordat wordt gestart, controleert het team het bloedbeeld, de stolling, het calciumgehalte en overige bloedwaarden, de bloedgroep en de nierfunctie, en worden uw aders beoordeeld. U moet stabiel genoeg zijn om schommelingen in vochtbalans en bloeddruk te kunnen verdragen, waardoor er rekening wordt gehouden met hartproblemen en ernstige infecties. Sommige bloeddrukverlagers, zogeheten ACE-remmers, worden doorgaans ongeveer een dag van tevoren gepauzeerd, omdat ze tijdens de behandeling opvliegers en een lage bloeddruk kunnen veroorzaken. Plasma-uitwisseling verwijdert bepaalde medicijnen uit het bloed, waaronder immunoglobulinen en sommige therapeutische antistoffen, waardoor de toedieningstijd hiervan zorgvuldig wordt gepland. Eet een lichte maaltijd en drink voldoende voor een poliklinische sessie. Internationale patiënten doen er goed aan vooraf brieven van specialisten, testuitslagen en antistofbepalingen op te sturen, zodat het behandeltraject, de lijn en de begeleidende behandeling voor aankomst kunnen worden gepland.

De meeste mensen voelen zich na een sessie moe en sommigen zijn licht in het hoofd; rust daarom de rest van de dag uit en rijd geen auto als u zich niet goed voelt. Poliklinische patiënten hervatten meestal de volgende dag hun normale bezigheden. Heeft u een centrale lijn, houd deze dan droog en afgedekt en meld koorts, roodheid of pijn direct. De tijd die een kuur in beslag neemt, bepaalt de planning: een kuur met plasma-uitwisseling duurt gewoonlijk een tot twee weken, plus enkele dagen voor onderzoek en het plaatsen van de lijn, waardoor een verblijf van ongeveer twee tot drie weken gebruikelijk is. Acute aandoeningen zoals het syndroom van Guillain-Barré of TTP zijn spoedgevallen die worden behandeld op de plek waar de patiënt zich bevindt, en geen geplande reizen. LDL-aferese gaat jarenlang elke een tot twee weken door en moet dicht bij huis worden georganiseerd. Maak bij aandoeningen die herhaalde kuren vereisen, zoals sommige neuropathieën of myasthenia gravis, duidelijke schriftelijke afspraken over de vervolgstappen, medicijnen en het moment om terug te keren of de behandeling dicht bij huis voort te zetten.

Therapeutische aferese wordt over het algemeen goed verdragen en ernstige complicaties zijn zeldzaam op ervaren afdelingen. Het antistollingsmiddel citraat bindt calcium en kan tintelingen rond de lippen en vingers, spierkrampen of misselijkheid veroorzaken; dit komt vaak voor en verdwijnt met calcium dat via de mond of via een infuus wordt gegeven. Een lage bloeddruk, duizeligheid en flauwvallen kunnen optreden, vooral bij mensen met een tenger postuur. Donorplasma kan allergische reacties veroorzaken, variërend van netelroos tot, in zeldzame gevallen, ernstige reacties, waarvoor het team is uitgerust om in te grijpen. Vervanging door albumine verlaagt tijdelijk de stollingsfactoren en antistoffen die tegen infecties beschermen. Centrale lijnen brengen risico's op infectie, bloedstolsels en bloedingen met zich mee. Hoe goed aferese werkt, hangt af van de aandoening. Bij TTP vormt het een kernonderdeel van de behandeling. Bij het syndroom van Guillain-Barré en myasthenia gravis versnelt het het herstel of biedt het uitkomst tijdens een crisis, vaak binnen dagen tot weken. Omdat het antistoffen verwijdert maar de aanmaak ervan niet stopt, wordt de behandeling van de onderliggende ziekte tegelijkertijd voortgezet.