Radio-embolisatie met Y-90

Yttrium-90 is een zuivere bèta-emitterende isotoop. De straling reikt slechts enkele millimeters in het weefsel, wat het geschikt maakt voor een behandeling die van binnenuit wordt gegeven: de dosis wordt afgegeven op de plek waar de bolletjes vastlopen en neemt daarbuiten sterk af. De bolletjes zelf zijn ongeveer een derde van de dikte van een mensenhaar, zijn gemaakt van glas of kunsthars, en zijn niet bedoeld om de slagader af te sluiten zoals de deeltjes bij chemo-embolisatie dat doen. Ze worden met het bloed meegevoerd naar het dichte netwerk van tumorvaten, waar ze vast komen te zitten en de tumor continu bestralen terwijl de isotoop vervalt. Vrijwel de volledige dosis wordt binnen ongeveer twee weken afgegeven. De bolletjes blijven permanent in de lever achter, maar zijn na die periode niet meer radioactief. De behandeling wordt ook wel aangeduid als selectieve interne radiotherapie.

Radio-embolisatie wordt geadviseerd bij hepatocellulair carcinoom dat niet kan worden weggesneden of geableerd, inclusief tumoren die doorgroeien in een tak van de poortader. Het wordt ook gebruikt om een tumor onder controle te houden terwijl een patiënt wacht op een Levertransplantatie, of om deze te verkleinen zodat deze binnen de transplantatiecriteria valt. Het wordt veel toegepast bij leveruitzaaiingen van darmkanker die aanwezig blijven na Chemotherapie, en bij uitzaaiingen van neuro-endocriene tumoren, waarbij het tevens hormonale klachten kan verlichten. Cholangiocarcinoom in de lever is een andere indicatie. Een verdere toepassing is radiatie-lobectomie, waarbij één zijde van de lever wordt behandeld zodat de onbehandelde zijde in de daaropvolgende maanden groeit, waardoor een grote leveroperatie mogelijk wordt. De behandeling is niet geschikt wanneer de leverfunctie slecht is, wanneer het bilirubinegehalte aanzienlijk verhoogd is, wanneer ziekte buiten de lever het vooruitzicht bepaalt, of wanneer uit het voorbereidende onderzoek blijkt dat een te groot deel van de dosis de longen of de maag en darmen zou bereiken.

De eerste fase is een voorbereidend vaatonderzoek (mapping angiogram). Via een prikgaatje in de polsslagader of de liesslagader wordt een katheter naar de leverslagaders geleid en wordt de vaatanatomie van de lever gedetailleerd in kaart gebracht. Bloedvaten die vanuit de leverslagaders naar de maag of de twaalfvingerige darm lopen, worden afgesloten met minuscule spiraaltjes (coils), zodat de bolletjes daar niet terecht kunnen komen. Vervolgens wordt een testdosis met technetium gelabelde deeltjes geïnjecteerd en meet een nucleaire scan hoeveel hiervan via de lever naar de longen stroomt, en of er deeltjes in de darmen terechtkomen. Het klinisch-fysische team gebruikt dit onderzoek, samen met het volume van de tumor en de lever, om de exacte toe te dienen radioactiviteit te berekenen. Een tot twee weken later volgt de toediening via dezelfde route: de katheter wordt op dezelfde positie geplaatst en de bolletjes met yttrium-90 worden langzaam onder röntgendoorlichting ingebracht. Een scan na afloop, hetzij SPECT of PET, bevestigt waar de bolletjes terecht zijn gekomen. De behandeling kan worden gericht op één leverkwab, op een segment of in fasen op de gehele lever.

De geschiktheid wordt beoordeeld door een multidisciplinair team van interventieradiologen, specialisten binnen de Oncologie, hepatologen en nucleair geneeskundigen. Het vooronderzoek omvat beeldvorming van de lever met contrastmiddel, tumormarkers, bloedonderzoek naar de lever- en nierfunctie en bloedstolling, een beoordeling van de algemene conditie, en vaak een PET-scan om te controleren op ziekte elders in het lichaam. Voldoende functionerend leverweefsel en een aanvaardbaar bilirubinegehalte zijn essentieel. Bepaalde middelen voor Chemotherapie worden rondom de behandeling tijdelijk onderbroken. Patiënten krijgen uitleg over de leefregels rondom straling die gedurende enkele dagen na de toediening gelden; deze zijn beperkt, maar specifiek gericht op nauw contact en jonge kinderen. Voor internationale patiënten kunnen de beeldvorming en het bloedonderzoek op afstand worden beoordeeld voor een voorlopig oordeel, maar het voorbereidende vaatonderzoek moet in het behandelend centrum plaatsvinden, waardoor het verblijf rond twee ingrepen wordt gepland.

Beide fasen vinden meestal plaats in dagbehandeling of met één overnachting, met enkele uren bedrust om het prikgaatje in de slagader goed te laten sluiten. Na de toediening is een post-embolisatiereactie gebruikelijk: vermoeidheid, lichte verhoging, verminderde eetlust, misselijkheid en een zeurende pijn rechts in de bovenbuik. Dit duurt over het algemeen enkele dagen tot twee weken en kan met eenvoudige medicatie worden behandeld. De meeste mensen kunnen na enkele dagen hun normale bezigheden hervatten, al kan de vermoeidheid enkele weken aanhouden. Met bloedonderzoek wordt de leverfunctie in de weken daarna gevolgd. De eerste beoordeling van de respons gebeurt met beeldvorming na ongeveer 3 maanden, omdat het uiterlijk en de doorbloeding van de tumor vaak al veranderen voordat deze in omvang afneemt. Een behandeling in het buitenland kan het beste worden gepland als een verblijf van ongeveer 2 tot 3 weken, zodat de voorbereiding, de toediening en de controle-scan zijn afgerond; de beeldvorming na 3 maanden kan dan dicht bij huis worden verricht en worden gedeeld met het behandelteam.

De belangrijkste risico's ontstaan wanneer bolletjes weefsel buiten de lever bereiken, en dat is de reden waarom het voorbereidende onderzoek noodzakelijk is. Komen ze in de maag of de twaalfvingerige darm terecht, dan kunnen ze een moeilijk genezende zweer veroorzaken; bereiken te veel bolletjes de longen, dan kan dit leiden tot een longontsteking door bestraling (stralingspneumonitis). Beide complicaties zijn zeldzaam wanneer de voorbereiding en dosimetrie zorgvuldig worden uitgevoerd. Door straling veroorzaakte leverschade kan optreden als er te veel gezond leverweefsel wordt bestraald, vooral bij een lever die al door cirrose is aangetast. Andere risico's zijn het eerder genoemde post-embolisatiesyndroom, vaatbeschadiging of een nabloeding bij het prikgaatje, infectie, ontsteking van de galblaas en een tijdelijke stijging van de leverwaarden bij bloedonderzoek. Vergeleken met chemo-embolisatie veroorzaakt radio-embolisatie over het algemeen minder acute klachten en wordt het meestal poliklinisch of in dagbehandeling gegeven. Gerapporteerde uitkomsten zijn onder meer ziektecontrole en een langere tijd tot progressie bij geselecteerde patiënten met ziekte die zich voornamelijk tot de lever beperkt, het succesvol verkleinen van tumoren zodat een operatie of Levertransplantatie mogelijk wordt, en nuttige verlichting van klachten, waarbij het resultaat afhangt van het type tumor, de leverfunctie en de toegediende dosis.