Антирефлюксная хирургия (фундопликация)

В нижнем отделе пищевода мышечный жом и угол впадения пищевода в желудок действуют сообща как клапан при поддержке окружающей их ножки диафрагмы. При рефлюксной болезни этот барьер ослабевает, часто из-за смещения части желудка вверх через диафрагмальное отверстие, то есть образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Антирефлюксная хирургия восстанавливает этот барьер. Хирург возвращает желудок в брюшную полость, сужает расширенное отверстие в диафрагме швами (иногда укрепляя его сетчатым имплантом) и оборачивает верхнюю часть желудка (дно) вокруг нижнего отдела пищевода. При фундопликации по Ниссену манжета охватывает пищевод полностью, на 360 градусов; при фундопликации по Тупе формируется задняя манжета примерно на 270 градусов, что может реже приводить к трудностям с глотанием и вздутию. Другой вариант для отдельных пациентов представляет собой магнитный сфинктерный стимулятор LINX, при установке которого вокруг нижней части пищевода размещается кольцо из магнитных титановых бусин.

Операция рекомендуется при подтверждённой диагностикой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, если беспокоящие симптомы сохраняются несмотря на адекватную медикаментозную терапию, если продолжается срыгивание пищи или жидкости при контролируемой изжоге, либо если пациент предпочитает не принимать кислотоснижающие препараты пожизненно. Вмешательство также рассматривается при осложнениях, таких как тяжёлый эзофагит, или при рефлюксе, вызывающем хронический кашель, осиплость голоса или астмоподобные симптомы, когда обследования чётко связывают их с забросом кислоты. Большие грыжи диафрагмы, особенно параэзофагеальные, при которых желудок смещается в грудную полость рядом с пищеводом и может перекручиваться, служат основанием для операции даже при слабых проявлениях рефлюкса. Пищевод Барретта сам по себе обычно ведут консервативно под наблюдением, и операция не отменяет необходимости регулярного контроля. Изжога, не реагирующая ни на какие кислотосупрессивные средства, требует предварительного углублённого обследования, так как часто имеет иную причину. Пациентам со значительным ожирением и рефлюксом может больше подойти желудочное шунтирование.

Антирефлюксное вмешательство обычно выполняется лапароскопически под общим наркозом через примерно пять небольших проколов в верхней части живота, а в некоторых клиниках применяется роботическая ассистенция. Хирург мобилизует нижний отдел пищевода и грыжевой мешок из грудной полости, низводя желудок и достаточную длину пищевода обратно в брюшную полость. Мышечные края отверстия диафрагмы затем сшиваются позади пищевода для его сужения, а при больших дефектах устанавливается сетка. Затем дно желудка проводится позади пищевода и фиксируется швами с формированием полной манжеты по Ниссену или частичной по Тупе, калибруемой на мягком зонде внутри пищевода, чтобы избежать чрезмерного сдавливания. В завершение бригада проверяет гемостаз и оценивает положение манжеты. Операция обычно занимает от 1,5 до 3 часов (дольше при больших или рецидивных грыжах), а переход к открытому доступу требуется редко.

Подходящий кандидат имеет подтверждённый анализами рефлюкс, отвечает хотя бы частично на терапию снижающими кислотность препаратами либо страдает от выраженной регургитации, а также сохраняет нормальную двигательную активность пищевода. Перед операцией проводится эндоскопия верхних отделов ЖКТ (гастроскопия) для оценки эзофагита, выявления пищевода Барретта и определения размера грыжи. Суточная или более продолжительная pH-метрия либо импеданс-pH-метрия количественно оценивает заброс кислоты, а манометрия высокого разрешения измеряет силу перистальтических сокращений пищевода, что помогает выбрать между манжетой по Ниссену или Тупе и исключить такие патологии, как ахалазия кардии. Рентгеноскопия с барием или КТ могут использоваться для уточнения анатомии крупной грыжи. При необходимости рекомендуют снизить вес и отказаться от курения. Иностранные пациенты часто проходят часть обследований по месту жительства и присылают выписки, что позволяет хирургической бригаде подтвердить показания и спланировать приезд, иногда организуя недостающие тесты уже по прибытии.

Большинство пациентов проводят в клинике одну или две ночи. Приём пищи начинают с жидкостей, затем переходят на пюреобразную или мягкую диету на четыре-шесть недель, питаясь часто, небольшими порциями и тщательно пережёвывая пищу, поскольку послеоперационный отёк вокруг манжеты временно затрудняет глотание. Незначительные трудности с проглатыванием пищи в первые недели встречаются часто и обычно проходят в течение шести-двенадцати недель. Нередко возникают боль в плече из-за использованного во время операции газа, вздутие живота и затруднения при отрыжке, поэтому на раннем этапе важно избегать газированных напитков, хлеба и сухого мяса. Большинство людей возвращаются к офисной работе через одну-две недели, избегая подъёма тяжестей в течение примерно шести недель для защиты зоны пластики грыжи. Для поездки за рубеж стоит запланировать около семи-десяти дней, чтобы врачи могли убедиться в стабильном приёме пищи перед вылетом. Приём снижающих кислотность препаратов после операции обычно отменяют по согласованию с хирургом.

Фундопликация является хорошо отработанной операцией, которая обеспечивает надёжный долгосрочный контроль рефлюкса у большинства правильно отобранных пациентов, однако имеет свои особенности. Трудности с глотанием характерны для раннего периода и изредка сохраняются дольше, иногда требуя эндоскопической дилатации или ревизионной операции. Синдром вздутия (gas-bloat), ощущение переполнения с невозможностью отрыжки и повышенное газообразование относятся к известным побочным эффектам, а многим пациентам с полной манжетой трудно вызвать рвоту. Манжета по Тупе может снизить вероятность этих явлений, демонстрируя схожий контроль рефлюкса во многих исследованиях. К менее частым рискам относятся повреждение пищевода или желудка, скопление воздуха в грудной полости, кровотечение и травма селезёнки. С годами манжета может ослабевать, а грыжа рецидивировать, особенно после пластики крупных дефектов, в связи с чем отдельным пациентам вновь требуются медикаменты или повторная операция. Успешный исход зависит от точности диагноза, поэтому предоперационное обследование является обязательным.