Панкреатодуоденэктомия (Уиппл)

Поджелудочная железа расположена глубоко в верхнем отделе брюшной полости позади желудка. Её головка лежит в изгибе двенадцатиперстной кишки, желчный проток проходит сквозь неё для оттока желчи в кишечник, и она вплотную прилегает к крупным кровеносным сосудам. Поскольку эти органы имеют общее кровоснабжение, опухоль в этой зоне невозможно удалить изолированно. Панкреатодуоденэктомия удаляет головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, нижний отдел желчного протока и желчный пузырь вместе с близлежащими лимфатическими узлами; в классическом варианте также удаляется нижняя часть желудка, тогда как пилоросохраняющий вариант её оставляет. Затем хирург восстанавливает пищеварительный тракт, соединяя оставшуюся часть поджелудочной железы, желчный проток и желудок с петлёй тонкой кишки, создавая три новых анастомоза. Если опухоль соприкасается с крупной веной, участок этой вены может быть удалён и реконструирован в ходе той же операции.

Операция Уиппла рекомендуется при опухолях головки поджелудочной железы и окружающего пространства, называемого периампулярной зоной. Самой частой причиной является протоковая аденокарцинома поджелудочной железы - стандартная форма рака поджелудочной железы, когда по результатам томографии показана возможность её полного удаления. Другими показаниями служат рак фатерова сосочка, дистального отдела желчного протока и двенадцатиперстной кишки, нейроэндокринные опухоли, а также кистозные новообразования с признаками злокачественного потенциала, такие как некоторые внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли. Изредка операция выполняется при хроническом панкреатите с выраженным болевым синдромом, сосредоточенным в увеличенной головке железы. Безболевая желтуха, снижение веса, кожный зуд, светлый кал и тёмная моча являются типичными первыми признаками опухоли в этой области. Возможность проведения операции определяет мультидисциплинарная команда на основе специализированного протокола КТ поджелудочной железы и других методов визуализации, а при погранично-резектабельных опухолях часто сначала назначается химиотерапия, чтобы уменьшить опухоль и оценить её биологическое поведение.

Операция проводится под общей анестезией, обычно с эпидуральной или иной регионарной аналгезией. Большинство вмешательств выполняется через открытый разрез в верхней части живота, а в отобранных случаях опытные команды применяют лапароскопические или роботические методики. Сначала хирург убеждается в отсутствии метастазов в печени и по брюшине, иногда с помощью кратковременной диагностической лапароскопии в самом начале. На этапе удаления двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы отделяют от магистральных кровеносных сосудов и пересекают поджелудочную железу, желчный проток, желудок или двенадцатиперстную кишку и тонкую кишку, удаляя единый блок тканей с лимфатическими узлами. На этапе реконструкции петлю тонкой кишки поднимают и последовательно соединяют сначала с поджелудочной железой, затем с желчным протоком и, наконец, с желудком или двенадцатиперстной кишкой. Рядом с анастомозами могут быть оставлены дренажи. Вся операция обычно занимает от 4 до 8 часов.

Кандидатура пациента зависит от двух вопросов: возможно ли удалить опухоль полностью и достаточно ли вы физически крепки для столь серьёзной операции? КТ по панкреатическому протоколу, часто дополненная МРТ, эндоскопическое УЗИ с биопсией и анализы крови, включая онкомаркер CA 19-9, дают ответ на первый вопрос. Готовность организма к операции оценивают по функциональным тестам сердца и лёгких, оценке нутритивного статуса и степени старческой астении, иногда с помощью нагрузочных проб. Если желтуха выражена или до операции планируется химиотерапия, для её купирования в желчный проток часто устанавливают стент с помощью процедуры ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Нутритивная поддержка, пешие прогулки и дыхательная гимнастика, контроль уровня сахара в крови, а также отказ от курения и алкоголя помогают подготовить организм. Многие пациенты с раком поджелудочной железы сейчас получают химиотерапию в течение нескольких месяцев до операции. Иностранные пациенты могут отправить снимки и медицинские заключения для мультидисциплинарного консилиума до поездки, что позволяет уточнить целесообразность операции и предполагаемую длительность пребывания.

После операции вы обычно находитесь день или два под наблюдением в отделении интенсивной терапии или реанимации, затем переводитесь в хирургическое отделение. Применяются принципы ускоренного восстановления: ранняя активизация, дыхательные упражнения и постепенный возврат к приёму пищи, хотя желудок некоторое время может опорожняться замедленно. Дренажи удаляют, как только врачи убедятся в отсутствии подтекания. Пребывание в больнице обычно длится около 7-14 дней. Слабость, плохой аппетит и снижение веса естественны в первые недели, а силы обычно возвращаются в течение двух-трёх месяцев. Многим пациентам требуются капсулы с ферментами поджелудочной железы во время еды для расщепления жиров, а у некоторых развивается сахарный диабет. Для поездки планируйте около трёх-четырёх недель пребывания за границей, чтобы бригада смогла подтвердить стабильное восстановление, обсудить гистологическое заключение и согласовать план химиотерапии. Дальнейшее лечение часто можно продолжить дома на основании подробного выписного эпикриза, поддерживая дистанционную связь с хирургической бригадой.

Панкреатодуоденэктомия - длительная и технически сложная операция, и осложнения возникают нередко даже в высокоспециализированных центрах. Главным специфическим осложнением является несостоятельность анастомоза поджелудочной железы (панкреатический свищ), с которой обычно справляются при помощи дренирования и антибиотиков, но иногда она может вызывать тяжёлое кровотечение или инфекцию, требующие вмешательства интервенционных радиологов или повторной операции. Часто наблюдается замедленное опорожнение желудка, которое проходит со временем. Прочие риски включают подтекание желчи, раневую инфекцию, кровотечение, тромбообразование, пневмонию и, у небольшого процента пациентов, летальный исход после операции, риск которого ниже в центрах с большим опытом подобных вмешательств. К отдалённым последствиям относятся дефицит ферментов и диабет. При раке поджелудочной железы операция в сочетании с химиотерапией даёт основной шанс на долговременный контроль заболевания, однако рецидивы случаются часто, и медицинская команда открыто обсуждает ожидаемые прогнозы. При доброкачественных опухолях и новообразованиях низкой степени злокачественности прогноз обычно значительно лучше.