Хирургическое лечение апноэ во сне

Обструктивное апноэ во сне возникает тогда, когда мягкие стенки глотки расслабляются во время сна, а дыхательные пути сужаются или перекрываются, нередко сразу на нескольких уровнях. Цель хирургического вмешательства заключается в том, чтобы расширить дыхательные пути или поддержать их открытыми. Вмешательства на структурах носа, такие как септопластика или редукция носовых раковин, улучшают носовое дыхание и часто облегчают использование СИПАП-аппарата, хотя сами по себе редко избавляют от апноэ сна полностью. Операции на нёбе, включая увулопалатофарингопластику (UPPP) и её современные модификации, предполагают удаление или перемещение тканей мягкого нёба, язычка и нёбных миндалин для расширения просвета глотки. Вмешательства на корне языка уменьшают объём тканей или меняют их положение в заднем отделе языка. При стимуляции подъязычного нерва используется небольшое имплантируемое устройство, которое мягко стимулирует нерв, управляющий мышцами языка, при каждом вдохе, смещая язык вперёд во время сна. Двучелюстное выдвижение перемещает верхнюю и нижнюю челюсти вперёд, увеличивая просвет дыхательных путей на всём протяжении.

Хирургическое лечение рассматривается у взрослых пациентов с подтверждённым обструктивным апноэ во сне, которые добросовестно пробовали терапию СИПАП, но не смогли её использовать, например из-за дискомфорта от маски, клаустрофобии или утечек воздуха, и которым не помогли или не подошли внутриротовые каппы. Операцию также могут предложить при выявлении явной анатомической причины, такой как гипертрофия миндалин, выраженное нарушение носового дыхания или маленькая, смещённая кзади челюсть. У детей удаление увеличенных нёбных миндалин и аденоидов обычно служит методом первого выбора. Стимуляцию подъязычного нерва, как правило, рекомендуют пациентам со среднетяжёлым или тяжёлым апноэ во сне, не переносящим СИПАП, при отсутствии выраженного ожирения и без концентрического спадения глотки по данным сомноэндоскопии. Выдвижение челюстей рассматривается при апноэ средней и тяжёлой степени, особенно при недоразвитии или смещении челюстей назад. Снижение веса, коррекция позы во сне и устранение заложенности носа входят в план лечения во всех случаях.

Большинство процедур проводится под общей анестезией. До принятия окончательного решения многие врачебные бригады выполняют медикаментозную сомноэндоскопию: в состоянии лёгкой седации, имитирующей естественный сон, тонкий эндоскоп вводится через нос, что позволяет увидеть уровни спадения дыхательных путей. При операциях на нёбе обычно удаляют нёбные миндалины, а мягкое нёбо и боковые стенки глотки подрезают или фиксируют швами в более широком положении через доступ во рту. При вмешательствах на корне языка ткань могут сокращать радиочастотной энергией, иссекать язычную миндалину или перемещать зоны прикрепления язычных мышц. Для стимуляции подъязычного нерва под кожу ниже ключицы устанавливают небольшой генератор, а вокруг ветви нерва под челюстью фиксируют манжету, иногда дополняя систему датчиком дыхания между рёбрами; само устройство активируют примерно через месяц. При выдвижении челюстей разрезы выполняются со стороны полости рта, после чего обе челюсти смещают вперёд и фиксируют пластинами и винтами.

Обследование начинается с недавнего исследования сна, подтверждающего диагноз и степень тяжести, а также анализа ранее предпринятых мер, включая данные об использовании аппарата СИПАП при их наличии. Врач профиля оториноларингология (ЛОР) осматривает нос, полость рта и глотку, часто с помощью гибкого эндоскопа, а многим пациентам проводится сомноэндоскопия; при подготовке к операции на челюстях дополнительно требуются КТ и данные обследования зубочелюстной системы. Масса тела имеет важное значение: хирургическое вмешательство обычно менее эффективно при выраженном ожирении, поэтому бариатрическая и метаболическая хирургия или снижение веса могут потребоваться в первую очередь. Врачи оценивают общее состояние здоровья, функции сердца и лёгких, а также принимаемые препараты, при этом может потребоваться коррекция приёма антикоагулянтов. Отказ от курения способствует лучшему заживлению. С собой необходимо взять протоколы исследований сна, данные аппарата СИПАП и снимки предыдущих исследований. Для иностранных пациентов эти материалы обычно могут быть рассмотрены дистанционно, что позволяет наметить предварительный план операции ещё до поездки, а сомноэндоскопия проводится по прибытии перед утверждением окончательного решения.

Восстановление зависит от вида вмешательства. После операций на носу большинство пациентов отправляются домой в тот же или на следующий день, при этом заложенность носа сохраняется от одной до двух недель. Операции на нёбе и корне языка сопровождаются более выраженным дискомфортом: боль в горле, болезненное глотание и иррадиация боли в уши типичны в течение 10-14 дней; для облегчения состояния требуются мягкая пища, регулярный приём обезболивающих и обильное питьё. Кровотечение из глотки может возникнуть в срок до двух недель, поэтому важно оставаться поблизости от клиники. После имплантации стимулятора подъязычного нерва неприятные ощущения обычно умеренные, и большинство людей возвращаются к привычной жизни через одну-две недели, однако само устройство включают и настраивают во время последующих визитов. Выдвижение челюстей требует пребывания в стационаре в течение нескольких ночей, жидкой, а затем мягкой диеты на протяжении нескольких недель, а отёки спадают постепенно. Запланируйте пребывание за рубежом около 7-14 дней для большинства процедур (дольше при операциях на челюстях) и организуйте контрольное исследование сна по месту жительства.

Любая операция на дыхательных путях сопряжена с общими рисками анестезии, кровотечения и инфекции. После вмешательств на нёбе возможные осложнения включают кровотечение в первые две недели, временные или в редких случаях стойкие изменения тембра голоса, затруднение глотания, ощущение инородного тела в горле и редко заброс жидкости в нос при питье. Вмешательства на корне языка могут вызывать отёк, изменение вкусовых ощущений или временные трудности при глотании. Стимуляция подъязычного нерва может сопровождаться дискомфортом в области языка, инфекцией или необходимостью коррекции положения либо удаления устройства. После выдвижения челюстей возможны онемение нижней губы и подбородка, изменение прикуса и внешнего вида лица. Результаты оценивают с помощью повторного исследования сна после заживления, обычно примерно через три месяца. У многих пациентов улучшаются сон и дыхание, однако операция не всегда полностью устраняет апноэ во сне, и некоторым пациентам в дальнейшем всё ещё требуется СИПАП, нередко с более низким давлением, либо внутриротовой аппарат.