Спондилодез

Позвоночник состоит из позвонков, разделённых дисками и соединённых небольшими фасеточными суставами, которые вместе обеспечивают наклоны и повороты. Когда сегмент становится нестабильным, болезненным или деформированным, его сращение устраняет подвижность на этом уровне. В большинстве современных методик спондилодеза хирург сначала устанавливает винты в прочную часть каждого позвонка - ножку (педикулу), и соединяет их стержнями, чтобы зафиксировать кости. Часто изношенный диск удаляют и заменяют кейджем - распоркой из титана или прочного пластика, которая восстанавливает высоту между позвонками и создает большую площадь для прорастания костного трансплантата. В качестве трансплантата может использоваться собственная кость пациента, взятая из позвоночника во время операции или реже из костей таза, донорская кость либо синтетический костный заменитель. Винты и стержни служат временной опорой: долгосрочная прочность достигается за счёт сращения кости в единый монолитный блок, что обычно занимает от 6 до 12 месяцев.

Спондилодез рекомендуется при патологиях, где подвижность или нестабильность выступают явной частью причины симптомов. К распространённым показаниям относятся дегенеративный или спондилолизный спондилолистез, при котором один позвонок соскальзывает вперёд по отношению к соседнему, стеноз позвоночного канала, требующий обширной резекции кости или протекающий с нестабильностью, а также деформации, такие как сколиоз или кифоз у взрослых. Спондилодез также применяется после переломов позвоночника, при некоторых инфекциях и опухолях позвоночного столба, а также в шейном отделе, где после удаления диска, сдавливающего спинной мозг или нерв, обычно выполняют сращение данного уровня. Когда единственной жалобой остаётся боль в спине из-за общего износа дисков без признаков нестабильности или сдавления нервов, данные клинических исследований неоднозначны: состояние одних пациентов после спондилодеза улучшается, тогда как другие достигают столь же хороших результатов с помощью структурированной программы реабилитации. Любому решению должна предшествовать тщательная оценка ситуации, включая честное обсуждение таких альтернатив, как физиотерапия, лечебные блокады позвоночника (эпидуральные и фасеточные) или декомпрессия без спондилодеза. Получение второго мнения перед спондилодезом полностью оправданно и широко распространено.

Спондилодез выполняется под общей анестезией, а хирургический доступ зависит от конкретной проблемы и уровня позвоночника. В поясничном отделе наиболее распространён доступ сзади, когда пациент лежит на животе: хирург освобождает защемлённые нервы, устанавливает транспедикулярные винты со стержнями и при помощи методик, известных как TLIF или PLIF, вводит кейдж в межпозвонковое пространство со стороны спины. При других доступах к диску подходят спереди через брюшную полость (ALIF) или сбоку (боковой спондилодез), что иногда комбинируют с установкой винтов сзади. В шейном отделе стандартным вмешательством является передняя шейная дискэктомия со спондилодезом, выполняемая через небольшой разрез на передней поверхности шеи. При малоинвазивных методиках винты устанавливают через небольшие разрезы кожи, а интраоперационная визуализация, навигация или роботизированные системы помогают точно их расположить. Во многих центрах во время операции проводится непрерывный нейромониторинг. Вмешательство на одном уровне обычно занимает около 2-4 часов, а более протяжённые конструкции требуют больше времени.

Подходящие кандидаты имеют чёткий структурный диагноз, соответствующий их симптомам, например подтверждённую нестабильность на рентгенограммах стоя и при сгибании в сочетании с данными МРТ или КТ, и обычно проходили безоперационное лечение в течение нескольких месяцев, за исключением случаев быстро прогрессирующего повреждения нервов или деформации. Общее состояние здоровья имеет огромное значение. Курение и никотин в любой форме значительно снижают шансы на сращение кости, поэтому отказ от них задолго до операции часто является строгим требованием. Сахарный диабет должен быть хорошо компенсирован, вес по возможности оптимизирован, а при подозрении на остеопороз проверяется плотность костной ткани с помощью денситометрии, поскольку ослабленная кость удерживает винты менее надёжно. Перед операцией вам предстоит сдать анализы крови, сделать ЭКГ и иногда пройти обследование сердца или лёгких; приём препаратов, разжижающих кровь, приостанавливают по согласованию с врачом. Для иностранных пациентов снимки и медицинские заключения обычно рассматриваются дистанционно до поездки, благодаря чему план, включая уровни вмешательства и доступ, в значительной степени согласовывается ещё до прибытия.

Большинству пациентов помогают встать с постели уже в течение первых суток после операции, и они начинают ходить на короткие расстояния с инструктором по лечебной физкультуре. Боль контролируют с помощью комбинации препаратов, а пребывание в стационаре обычно длится от двух до пяти ночей, увеличиваясь после многоуровневых операций или коррекции деформаций. Некоторые специалисты рекомендуют ношение корсета. В первые 6-12 недель наклоны, подъем тяжестей и скручивания ограничиваются, в то время как ходьба рекомендуется с ежедневным увеличением нагрузки. К офисной работе пациенты часто возвращаются примерно через 4-6 недель, а возвращение к физически тяжёлому труду может потребовать от 3 до 6 месяцев. Вождение автомобиля обычно становится возможным через несколько недель, как только вы сможете комфортно сидеть и прекратите приём сильнодействующих обезболивающих. Для поездки за рубеж планируйте пребывание около 10-14 дней или дольше после масштабных операций, чтобы врачи могли оценить заживление раны и при необходимости выполнить контрольный рентген; медицинская бригада также даст рекомендации по профилактике тромбообразования во время перелёта. Последующая реабилитация продолжается ближе к дому, с периодическим рентгенологическим контролем для подтверждения сращения кости.

Спондилодез - это хорошо отработанная, но серьёзная операция, сопряжённая с реальными рисками. К ним относятся инфекция, кровотечение, повреждение оболочки вокруг нервов, травма нерва с развитием онемения или слабости, образование тромбов и в редких случаях проблемы с винтами или кейджем, требующие повторной операции. Иногда кость срастается не полностью (формируется псевдоартроз или несращение), что более вероятно у курящих, людей с диабетом или сниженной плотностью костной ткани и может приводить к сохраняющейся боли или расшатыванию имплантов. В долгосрочной перспективе диски и суставы непосредственно над или под зоной сращения берут на себя повышенную нагрузку и могут изнашиваться быстрее (дегенерация смежного сегмента); с годами у части пациентов развиваются симптомы на этих уровнях, и некоторым требуется повторное вмешательство. Результаты в решающей степени зависят от причины операции. Боль в ноге, обусловленная сдавлением нерва и нестабильностью, обычно уменьшается более надёжно, чем боль в спине, вызванная исключительно износом дисков. Ограничение подвижности после сращения одного или двух уровней в повседневной жизни практически незаметно.