جراحة علاج الارتجاع (تثنية قاع المعدة)

تعمل الحلقة العضلية وزاوية التقاء المريء بالمعدة معا كصمام عند الطرف السفلي للمريء، مدعومة بعضلة الحجاب الحاجز المحيطة بها. وفي حالات مرض الارتجاع، يضعف هذا الحاجز، وغالبا ما يحدث ذلك نتيجة انزلاق جزء من المعدة إلى الأعلى عبر فتحة الحجاب الحاجز، وهو ما يعرف بفتق الحجاب الحاجز. وتهدف جراحة علاج الارتجاع إلى إعادة بناء هذا الحاجز؛ حيث يعيد الجراح المعدة إلى داخل تجويف البطن، ويضيق الفتحة المتسعة في الحجاب الحاجز بالغرز الجراحية التي قد تدعم أحيانا بشبكة، ثم يلف الجزء العلوي من المعدة، أي قاع المعدة، حول أسفل المريء. وفي تثنية نيسن، يلف قاع المعدة بالكامل بمقدار 360 درجة، بينما في تثنية توبيه يغطي الجزء الخلفي بنحو 270 درجة، مما قد يقلل من مشكلات صعوبة البلع والانتفاخ. وتوجد خيارات أخرى لمرضى محددين، مثل جهاز المصرة المغناطيسي المعروف باسم LINX، والذي يضع حلقة من الحبيبات المغناطيسية حول الجزء السفلي من المريء.

يوصى بإجراء الجراحة لمرض الارتجاع المعدي المريئي المؤكد بالفحوصات عندما تظل الأعراض مزعجة على الرغم من العلاج الدوائي الكافي، أو عند استمرار قلس الطعام أو السوائل حتى مع السيطرة على حرقة المعدة، أو عندما يفضل المريض عدم تناول الأقراص المثبطة للحموضة مدى الحياة. كما يلجأ إليها في حالات المضاعفات مثل التهاب المريء الشديد، أو الارتجاع الذي يسبب سعالا مزمنا أو بحة في الصوت أو أعراضا شبيهة بالربو عندما تثبت الفحوصات ارتباطها الوثيق بالارتجاع. ويعد فتق الحجاب الحاجز الكبير، ولا سيما الفتق المجاور للمريء الذي تصعد فيه المعدة بمحاذاة المريء وتكون معرضة للالتواء، سببا كافيا للإصلاح حتى لو كان الارتجاع خفيفا. أما مريء باريت بمفرده فيعالج عادة بالأدوية والمتابعة الدورية، ولا تلغي الجراحة الحاجة إلى هذه المتابعة. وتتطلب حرقة المعدة التي لا تستجيب لأي من مثبطات الحموضة فحصا دقيقا أولا لأنها غالبا ما تنجم عن سبب آخر. وبالنسبة للأشخاص الذين يعانون من سمنة ملحوظة مصحوبة بالارتجاع، قد تكون عملية تحويل مسار المعدة هي الجراحة الأنسب.

تجرى جراحة علاج الارتجاع عادة بالمنظار تحت التخدير العام، عبر نحو خمسة شقوق صغيرة في الجزء العلوي من البطن، وتستخدم بعض المستشفيات المساعدة الروبوتية. يحرر الجراح الجزء السفلي من المريء وأي فتق في الحجاب الحاجز من التجويف الصدري، مع إعادة المعدة وطول كاف من المريء إلى البطن. بعد ذلك، تخاط الحواف العضلية لفتحة الحجاب الحاجز معا خلف المريء لتضييقها، مع إضافة شبكة في بعض حالات الفتق الكبيرة. ثم يمرر قاع المعدة خلف المريء ويثبت بالغرز لتشكيل إما لفة نيسن الكاملة أو لفة توبيه الجزئية، وتضبط أبعادها حول أنبوب لين يوضع داخل المريء لضمان عدم تضييقه بشكل مفرط. وفي الختام، يتأكد الفريق الجراحي من عدم وجود نزيف ويتحقق من استقرار موضع اللفة. وتستغرق العملية عادة من 1.5 إلى 3 ساعات تقريبا، وتطول هذه المدة في حالات الفتق الكبيرة أو المرتجعة، ونادرا ما يلجأ إلى التحويل للجراحة المفتوحة.

يتمثل المرشح المناسب للجراحة في المريض الذي ثبتت إصابته بالارتجاع بالفحوصات، واستجاب جزئيا على الأقل للأدوية المثبطة للحموضة أو يعاني من قلس مزعج، مع احتفاظ المريء بقدرته الطبيعية على دفع الطعام. ويجرى تنظير الجهاز الهضمي العلوي (تنظير المعدة) قبل الجراحة للكشف عن التهاب المريء ومريء باريت وحجم الفتق. كما يقيس فحص درجة الحموضة (pH) أو المعاوقة على مدار 24 ساعة أو أكثر كمية الارتجاع الفعلية، بينما يقيم فحص حركية المريء عالي الدقة قوة انقباضات المريء في دفع الطعام، مما يساعد على المفاضلة بين لفة نيسن ولفة توبيه واستبعاد حالات مثل تعذر الارتخاء المريئي. وقد يلجأ إلى فحص ابتلاع الباريوم أو الأشعة المقطعية لتحديد معالم الفتق الكبير بدقة. وينصح بإنقاص الوزن عند الحاجة والتوقف عن التدخين. وغالبا ما يكمل المرضى الدوليون جزءا من هذه الفحوصات في بلدانهم ويرسلون التقارير الطبية حتى يتمكن الفريق الجراحي من تأكيد الملاءمة والتخطيط للزيارة، مع إمكانية جدولة الفحوصات المتبقية عند الوصول.

يقيم معظم المرضى ليلة واحدة أو ليلتين في المستشفى. يبدأ المريض بتناول السوائل، ثم ينتقل إلى نظام غذائي لين أو مهروس لمدة أربعة إلى ستة أسابيع تقريبا، مع تقسيم الطعام إلى وجبات صغيرة ومتكررة ومضغ الطعام جيدا، حيث يجعل التورم المحيط باللفة عملية البلع أكثر صعوبة في البداية. وتعد صعوبة البلع الخفيفة شائعة في الأسابيع الأولى وتتلاشى عادة خلال نحو ستة إلى اثني عشر أسبوعا. كما يشيع في البداية الشعور بألم في الكتف ناتج عن الغاز المستخدم أثناء الجراحة، إضافة إلى الانتفاخ وصعوبة التجشؤ، ويفيد تجنب المشروبات الغازية والخبز واللحوم الجافة في تلك المرحلة المبكرة. ويعود أغلب المرضى إلى الأعمال المكتبية في غضون أسبوع إلى أسبوعين، مع ضرورة تجنب رفع الأوزان الثقيلة لمدة ستة أسابيع تقريبا لحماية إصلاح الفتق. وبالنسبة للسفر، ينبغي التخطيط للإقامة في الخارج لمدة سبعة إلى عشرة أيام تقريبا ليتمكن الفريق الطبي من الاطمئنان على قدرتك على تناول الطعام بأمان قبل السفر جوا. وتوقف الأدوية المثبطة للحموضة عادة بعد الجراحة وفقا لإرشادات الجراح.

تعد تثنية قاع المعدة عملية جراحية معتمدة توفر تحكما جيدا في الارتجاع على المدى الطويل لدى معظم المرضى الذين يتم اختيارهم بدقة، ولكنها تنطوي على بعض التبعات. تشيع صعوبة البلع في المراحل الأولى وقد تستمر أحيانا، مما يستدعي في بعض الحالات إجراء توسيع بالمنظار أو جراحة تصحيحية. وتعد متلازمة انتفاخ البطن بالغازات، وهي الشعور بالامتلاء مع صعوبة التجشؤ وزيادة خروج الغازات، من الآثار الجانبية المعروفة، كما يجد كثير من الأشخاص صعوبة في التقيؤ بعد الخضوع للفة الكاملة. وقد تقلل لفة توبيه من هذه الآثار مع تحقيق نتائج مماثلة في ضبط الارتجاع وفقا لدراسات عديدة. وتشمل المخاطر الأقل شيوعا إصابة المريء أو المعدة، أو تسرب الهواء إلى الصدر، أو النزيف، أو إصابة الطحال. ومع مرور السنين، قد ترتخي اللفة أو ينكس الفتق، خاصة بعد إصلاح الفتوق الكبيرة، مما قد يدفع بعض المرضى للعودة إلى تناول الأدوية أو الخضوع لجراحة ثانية. وتعتمد النتائج الجيدة على صحة التشخيص، ولهذا السبب فإن إجراء الفحوصات قبل الجراحة أمر أساسي ولا غنى عنه.