استئصال الرحم

الرحم هو العضو العضلي في الحوض الذي ينمو فيه الجنين أثناء الحمل، وعنق الرحم هو طرفه السفلي الذي يفتح على المهبل. يشمل استئصال الرحم الكلي إزالة الرحم وعنق الرحم معا، بينما يزيل الاستئصال الجزئي (فوق عنق الرحم) جسم الرحم ويترك عنق الرحم مكانه. أصبحت إزالة قناتي فالوب في الوقت نفسه، وهو ما يعرف باستئصال البوق، إجراء شائعا لأنه قد يقلل من خطر الإصابة بسرطان المبيض مستقبلا. أما استئصال المبيضين، فيعد قرارا منفصلا يعتمد على العمر وخطر الإصابة بالسرطان وطبيعة الحالة التي تخضع للعلاج. ويشمل الاستئصال الجذري، الذي يستخدم لعلاج بعض أنواع السرطان، إزالة الأنسجة المحيطة بعنق الرحم وأعلى المهبل، وغالبا ما يشمل العقد اللمفاوية أيضا. يمكن إجراء العملية عبر جراحة أمراض النساء بالمنظار من خلال شقوق صغيرة بمساعدة كاميرا، أو بالروبوت عبر شقوق مماثلة، أو عن طريق المهبل دون أي شق بطني، أو عن طريق الجراحة المفتوحة بشق أفقي أو عمودي في أسفل البطن.

ينصح عادة باللجوء إلى استئصال الرحم عندما تؤثر مشكلات الرحم تأثيرا كبيرا في جودة الحياة أو الصحة العامة، وبعد فشل العلاجات الأخرى أو عدم ملاءمتها أو عدم الرغبة فيها. تشمل الأسباب الشائعة وجود أورام ليفية تسبب نزيفا شديدا أو ألما أو ضغطا، والنزيف الحيضي الغزير الذي لم يستجب للأدوية أو اللولب الهرموني أو كي بطانة الرحم، والعضال الغدي الرحمي حيث تنمو البطانة داخل جدار عضلة الرحم، وبطانة الرحم المهاجرة المصحوبة بألم شديد مع استئصال بؤرها في الوقت نفسه، وهبوط الرحم عندما يتدلى الرحم داخل المهبل. يعد هذا الإجراء أيضا علاجا رئيسا لسرطان بطانة الرحم وبعض سرطانات عنق الرحم وسرطان المبيض، وقد يوصى به في حالات التغيرات السابقة للتسرطن أو لدى النساء اللواتي لديهن خطر وراثي مرتفع للإصابة بالسرطان. ونظرا لأن الجراحة تنهي القدرة على الإنجاب، تعرض على النساء الراغبات في الحمل مستقبلا خيارات بديلة أولا، مثل استئصال الورم الليفي الرحمي. ويناقش طبيب أمراض النساء والتوليد الخيارات الأنسب وفقا لحالة المريضة وخططها.

يجرى استئصال الرحم تحت التخدير العام، كما يمكن إجراء الاستئصال المهبلي تحت التخدير النصفي. في الجراحة التنظيرية، يحدث الجراح ثلاثة أو أربعة شقوق صغيرة في البطن، ويملأ التجويف بغاز ثاني أكسيد الكربون، ثم يستخدم كاميرا وأدوات دقيقة لفصل الرحم عن إمداده الدموي والأربطة الداعمة له، مع الحرص التام على حماية المثانة والحالبين. يستخرج الرحم عادة عبر المهبل، ثم يغلق الجزء العلوي من المهبل (قبة المهبل) بالخياطة الجراحية. وتتبع الجراحة بمساعدة الروبوت الخطوات ذاتها عبر أدوات يتحكم بها الجراح من وحدة تحكم خاصة. أما في الاستئصال المهبلي، فيزال الرحم بالكامل عبر المهبل، وهو خيار ملائم لحالات هبوط الرحم والأرحام صغيرة الحجم. ويقتصر اللجوء إلى جراحة البطن المفتوحة على حالات تضخم الرحم الشديد، أو بعض الأورام السرطانية، أو عندما يتعذر استخدام المنظار بأمان. تستغرق العملية عادة من ساعة إلى 3 ساعات، ويزال أنبوب القسطرة البولية في الغالب خلال يوم واحد.

المرشحات للجراحة هن النساء اللواتي يمثل استئصال الرحم العلاج الأنسب لحالاتهن ويكن مؤهلات طبيا للخضوع للجراحة. قبل اتخاذ القرار، من الضروري التأكد من عدم الرغبة في الحمل مستقبلا واستيعاب البدائل المتاحة بدقة، والتي قد تشمل في بعض الحالات تنظير الرحم (التشخيصي والجراحي) للتقييم الأولي. تتضمن التحضيرات إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية أو الرنين المغناطيسي للحوض لتحديد مواضع الأورام الليفية أو الآفات الأخرى، وفحص مسحة عنق الرحم إذا كان موعده مستحقا، وأحيانا أخذ خزعة من بطانة الرحم لاستبعاد الأورام الخبيثة، مع استشارة اختصاصي في طب الأورام عند الحاجة. وتجرى تحاليل الدم للكشف عن فقر الدم الشائع مع النزيف الغزير وعلاجه بالحديد قبل العملية. تستخدم الحقن الهرمونية أحيانا لعدة أشهر لتقليص الأورام الليفية الكبيرة قبل الجراحة بالمنظار. ويجري الاتفاق مسبقا على الإبقاء على عنق الرحم وقناتي فالوب والمبيضين أو إزالتها، مع تعديل أدوية سيولة الدم وبعض الهرمونات وفقا للإرشادات الطبية. ويمكن للمريضات القادمات من الخارج إرسال الفحوصات والتقارير مسبقا لمراجعة الخطة العلاجية عن بعد.

تتمكن المريضة عادة من المشي في يوم الجراحة نفسه بعد العمليات التنظيرية أو الروبوتية أو المهبلية، وتغادر المستشفى بعد ليلة واحدة إلى 3 ليال، بينما تمتد الإقامة في جراحة البطن المفتوحة لحوالي 3 إلى 5 ليال. يعد النزول الخفيف للدم أو الإفرازات المهبلية أمرا طبيعيا لبضعة أسابيع، وقد يستمر الشعور بالإرهاق لفترة أطول من ألم الجراحة. وتعود معظم النساء إلى العمل المكتبي بعد أسبوعين إلى 4 أسابيع، أو بعد 6 أسابيع تقريبا في حال الجراحة المفتوحة. ويجب تجنب رفع الأوزان الثقيلة، والتمارين الشاقة، والسباحة، والجماع لمدة 6 إلى 8 أسابيع لإتاحة الفرصة لالتئام قبة المهبل. ولأغراض السفر، ينصح بالتخطيط للبقاء بالقرب من المستشفى لمدة تتراوح بين أسبوعين و4 أسابيع بحسب التقنية المستخدمة وسرعة التعافي، لإجراء فحص الجروح ومناقشة تقرير فحص الأنسجة. وأثناء رحلة الطيران، ينصح بالمشي بانتظام وشرب السوائل وارتداء الجوارب الضاغطة إذا أوصى الطبيب بذلك، نظرا لارتفاع احتمالية تجلط الدم لعدة أسابيع بعد جراحات الحوض، مع الترتيب للمتابعة النسائية لدى العودة للوطن.

يعد استئصال الرحم من الجراحات الشائعة والمأمونة عموما والمضاعفات الخطيرة غير شائعة، إلا أنه يصنف ضمن الجراحات الكبرى. تشمل المخاطر العامة النزيف الذي قد يتطلب أحيانا نقل دم، والتهاب الجرح أو المثانة أو قبة المهبل، والجلطات الدموية في الساقين أو الرئتين. قد تحدث إصابة للمثانة أو الحالبين أو الأمعاء، ويجري إصلاحها عادة أثناء العملية نفسها. نادرا ما يحدث انفتاح في قبة المهبل بعد جراحة المنظار، وهو سبب يدعو لتجنب الجماع حتى تمام الشفاء. قد تستدعي بعض الحالات تحويل العملية من المنظار إلى الجراحة المفتوحة. وتلاحظ بعض النساء تغيرات في وظيفة المثانة أو هبوطا في قبة المهبل على المدى الطويل. وإذا استؤصل المبيضان معا قبل سن اليأس، يبدأ انقطاع الطمث فورا مصحوبا بهبات ساخنة وارتفاع احتمالية ترقق العظام وأمراض القلب على المدى البعيد، لذا يناقش العلاج التعويضي بالهرمونات. أما إذا حوفظ على المبيضين، فغالبا ما يستمران في أداء وظائفهما. ويحقق الإجراء لمعظم النساء توقفا دائما للنزيف الشديد وتحسنا ملحوظا في الآلام والضغط الناتجين عن الأورام الليفية أو العضال الغدي.