استئصال الورم الليفي الرحمي

الأورام الليفية، وتعرف أيضا بالأورام العضلية الملساء، هي أورام صلبة وغير سرطانية تنشأ من النسيج العضلي الأملس للرحم. ويتراوح حجمها من بضعة مليمترات إلى أكثر من عشرة سنتيمترات، وتوصف بحسب موضعها: الأورام الليفية تحت المخاطية التي تبرز داخل التجويف الذي تنغرس فيه البويضة المخصبة، والأورام الليفية داخل الجدار التي تقع ضمن جدار الرحم العضلي، والأورام الليفية تحت المصلية التي تنمو على السطح الخارجي للرحم وقد تكون أحيانا متصلة بسويقة. يهدف استئصال الورم الليفي الرحمي إلى إزالة الأورام وإصلاح جدار الرحم، مع الحفاظ على قدرة الرحم على حمل الجنين مستقبلا. ويحدد نوع الورم الليفي التقنية الجراحية المستخدمة؛ إذ يتيح الاستئصال بتنظير الرحم كشط الأورام الليفية تحت المخاطية من الداخل عبر عنق الرحم دون الحاجة لأي شقوق في البطن، بينما يزيل الاستئصال بالمنظار أو بمساعدة الروبوت الأورام الليفية الجدارية وتحت المصلية عبر شقوق بطنية صغيرة مع خياطة دقيقة لطبقات جدار الرحم، ويستخدم الاستئصال الجراحي المفتوح عبر شق أسفل البطن للأورام الليفية الكبيرة جدا أو المتعددة.

ينصح بإجراء استئصال الأورام الليفية عندما تسبب أعراضا مع رغبة المرأة في الحفاظ على رحمها. وتشمل الأعراض النمطية غزارة الطمث أو طول مدته، ما قد يؤدي إلى فقر الدم، بالإضافة إلى آلام الحوض أو الشعور بالضغط، وانتفاخ البطن، وتكرار التبول أو الإمساك نتيجة الضغط على المثانة أو الأمعاء، والألم أثناء الجماع. كما أن الأورام التي تشوه تجويف الرحم قد تجعل حدوث الحمل أكثر صعوبة وترفع خطر الإجهاض، وقد يؤدي استئصالها إلى تحسين الخصوبة؛ ولهذا ينصح بالاستئصال بتنظير الرحم غالبا قبل إجراء أطفال الأنابيب (IVF). أما فائدة استئصال الأورام التي لا تلامس تجويف الرحم فتكون أقل وضوحا وتقيم لكل حالة على حدة. وتتضمن البدائل العلاجات الهرمونية التي يمكن أن تضبط النزيف أو تقلص حجم الأورام لفترة مؤقتة، وإصمام الشريان الرحمي عبر أخصائي الأشعة التداخلية، وتفتيت الأورام بالموجات فوق الصوتية المركزة أو الاستئصال بالترددات الراديوية في حالات مختارة. وعادة ما تحتاج الأورام الليفية الصغيرة غير المصحوبة بأعراض إلى المتابعة فقط، بينما قد يعرض خيار استئصال الرحم على النساء اللاتي لا يرغبن في إنجاب مزيد من الأطفال.

يجرى استئصال الأورام الليفية بتنظير الرحم تحت التخدير العام أو النصفي أو التهدئة العميقة؛ حيث يدخل منظار رفيع عبر المهبل وعنق الرحم، ويملأ التجويف بسائل مخصص، ثم يكشط الورم باستخدام حلقة كهربائية أو أداة قطع ميكانيكية، ويستغرق الإجراء عادة من 30 دقيقة إلى ساعة، وقد يتطلب الورم تحت المخاطي الكبير جلستين علاجيتين. أما استئصال الورم الليفي بالمنظار فيجرى تحت التخدير العام عبر ثلاثة أو أربعة شقوق جراحية صغيرة؛ إذ يحقن الجراح دواء في جدار الرحم لتقليل النزيف، ثم يشق الجدار فوق كل ورم ويحرره، ثم يغلق الجدار بخياطة متعددة الطبقات، وهي خطوة محورية لضمان سلامة أي حمل مستقبلي، ويستخرج النسيج الليفي عبر شق صغير ويفضل أن يكون ذلك داخل كيس واق. وتتبع الجراحة بمساعدة الروبوت الخطوات ذاتها باستخدام أدوات يتحكم بها الجراح عبر وحدة تحكم، بينما يعتمد الاستئصال المفتوح على شق في أسفل البطن. وتستغرق جراحات المنظار والجراحة المفتوحة ما بين 1.5 إلى 4 ساعات تقريبا.

المرشحات المناسبات للجراحة هن النساء المصابات بأورام ليفية مصحوبة بأعراض ويرغبن في الحفاظ على أرحامهن وتسمح حالتهن الصحية العامة بالخضوع للجراحة. ويقوم الفريق الطبي بتحديد مواقع الأورام وحجمها بدقة عبر التصوير بالموجات فوق الصوتية للحوض وغالبا بالرنين المغناطيسي، لأن عدد الأورام وحجمها وموقعها يحدد الأسلوب الجراحي وإمكانية اللجوء إلى جراحة المنظار. وتتحقق فحوص الدم من وجود فقر دم، وهو شائع في هذه الحالات، ويمكن تصحيحه بمكملات الحديد أو بالعلاجات الهرمونية التي توقف الدورة الشهرية لبضعة أشهر وتساعد أيضا على تقليص الأورام قبل العملية. وتتطلب الأورام سريعة النمو أو النتائج غير المعتادة في التصوير أو النزيف بعد سن انقطاع الطمث تقييما إضافيا مسبقا، نظرا لوجود ورم سرطاني نادر يدعى الساركوما العضلية الملساء يمكن أن يتشابه مظهره مع الورم الليفي. وإذا كان هناك تخطيط للحمل، فينبغي مناقشة التوقيت وخطة الولادة المتوقعة مسبقا. ويجري تعديل أدوية مسيلات الدم بناء على الإرشادات الطبية، مع الصيام لمدة نحو ست ساعات قبل العملية. كما يمكن للمريضات القادمات من الخارج إرسال الفحوصات التصويرية، ولا سيما الرنين المغناطيسي، لمراجعة الخطة العلاجية عن بعد قبل السفر.

تخرج معظم النساء في نفس اليوم بعد استئصال الورم الليفي بتنظير الرحم، ويشعرن بتقلصات ونزيف خفيف لبضعة أيام، ثم يعدن إلى أنشطتهن المعتادة خلال أسبوع. أما بعد جراحة المنظار أو الروبوت، فتكون الإقامة في المستشفى عادة بين ليلة واحدة وليلتين، مع شعور بالإرهاق وألم في البطن لمدة أسبوعين تقريبا، وتكون العودة إلى العمل المكتبي بعد نحو أسبوعين إلى 4 أسابيع. وفي حال الجراحة المفتوحة، يجب التخطيط للإقامة في المستشفى لمدة تتراوح بين ليلتين و4 ليال ونحو 4 إلى 6 أسابيع قبل استئناف الأنشطة المعتادة. ويجب تأجيل رفع الأوزان الثقيلة والتمارين الرياضية الشاقة لمدة تتراوح بين 4 و6 أسابيع بعد جراحة المنظار أو الجراحة المفتوحة. وبالنسبة للسفر، تكفي الإقامة لبضعة أيام عادة بعد إجراءات تنظير الرحم، بينما يتيح البقاء لمدة تتراوح بين أسبوع وأسبوعين بعد جراحة المنظار، أو أسبوعين إلى 3 أسابيع بعد الجراحة المفتوحة، فرصة فحص التئام الجروح ومناقشة تقرير فحص الأنسجة (الباثولوجي). ويجب أن يوضح تقرير الخروج بدقة مواضع الأورام المستأصلة وعمق إصلاح جدار الرحم لتوظيف هذه المعلومات في رعاية أي حمل مستقبلي.

يعد استئصال الأورام الليفية إجراء آمنا بوجه عام، غير أنه قد ينطوي على نزيف أكثر مقارنة بعملية استئصال الرحم، نظرا لاحتفاظ الرحم بترويته الدموية. وقد تدعو الحاجة أحيانا إلى نقل دم، وفي حالات نادرة جدا، إذا تعذر السيطرة على النزيف، قد يضطر الجراح إلى استئصال الرحم؛ ويجب إحاطة المريضة بهذا الاحتمال مسبقا. وتشمل المخاطر الأخرى العدوى، وتضرر الأعضاء المجاورة، وتكون الالتصاقات، وهي أنسجة ندبية قد تؤثر في الخصوبة، لا سيما بعد الجراحة المفتوحة. وبعد جراحة تنظير الرحم، قد تحدث ندبات داخل التجويف أو امتصاص مفرط للسوائل. وفي حال تبين على نحو غير متوقع أن الورم الليفي هو ساركوما خبيثة، فإن تقطيعه داخل التجويف قد يسهم في انتشاره، ولذلك تبرز أهمية التقييم الدقيق قبل الجراحة. تجدر الإشارة إلى أن الأورام الليفية قد تعاود الظهور؛ إذ قد تنمو أورام جديدة، وتحتاج بعض النساء إلى علاج إضافي على مر السنين. وفي حالات الحمل بعد عملية توغلت عميقا في جدار الرحم، يوجد خطر ضئيل لانفتاح الندبة، ولذلك يوصي كثير من الأخصائيين بالولادة القيصرية. وتشهد غالبية النساء تحسنا واضحا في أعراض النزيف والشعور بالضغط.