ترميم الثدي

هناك طريقتان رئيسيتان لإعادة بناء الثدي. يعتمد الترميم بالغرسات على حشوة السيليكون، وتوضع إما مباشرة أثناء استئصال الثدي أو بعد مرحلة استخدام ممدد الأنسجة، وهو غرسة مؤقتة تشبه البالون تملأ تدريجيا بمحلول ملحي على مدار عدة أسابيع لتمديد الجلد قبل استبدالها بالغرسة الدائمة. قد تستقر الغرسة أمام عضلة الصدر أو خلفها، وتدعم في كثير من الأحيان بشبكة حيوية أو اصطناعية. أما الترميم الذاتي فيعتمد على استخدام أنسجة الجسم نفسها؛ ففي شريحة DIEP، ينقل الجلد والدهون من أسفل البطن إلى الصدر مع أوعيتها الدموية الدقيقة، ليعاد توصيلها بأوعية الصدر تحت المجهر الجراحي، مع الحفاظ على عضلات البطن وإغلاق جدار البطن بأسلوب مماثل لعملية شد البطن. وتعتمد شرائح أخرى على أخذ أنسجة من الفخذ الداخلي أو الأرداف. في حين تنقل شريحة العضلة الظهرية العريضة عضلة من الظهر مع الجلد والدهون، وغالبا ما تترافق مع استخدام غرسة. كما يلجأ إلى حقن الدهون المستخلصة بشفط الدهون لتحسين مظهر الثدي وتحديده، ويمكن إعادة بناء الحلمة بشريحة جلدية صغيرة أو باستخدام تقنية الوشم ثلاثي الأبعاد.

يتاح خيار الترميم لمعظم النساء اللاتي يخضعن لعملية استئصال الثدي لعلاج السرطان أو للوقاية منه، وكذلك لمن خضعن للاستئصال في السابق ويرغبن في استعادة شكل الثدي. كما يساعد الإجراء في تصحيح الانخسافات أو انعدام التناظر أو الانكماش الناتج عن جراحة الحفاظ على الثدي والعلاج الإشعاعي. ويعد قرار عدم إجراء الترميم خيارا مشروعا تماما. ويعتمد تحديد التقنية المناسبة على عدة عوامل؛ فالغرسات تلائم من يفضلن جراحة أقصر وفترة تعاف أسرع، أو من لا يمتلكن أنسجة إضافية كافية في أجسامهن، أو من يحتجن إلى ترميم الجهتين بحجم متوسط. أما الشرائح النسيجية فتناسب من يتوفر لديهن فائض كاف من أنسجة البطن أو الفخذ، ومن خضعن للعلاج الإشعاعي أو سيخضعن له، ومن يفضلن نتيجة طبيعية دون غرسات تتطلب استبدالا مستقبليا. ويؤثر العلاج الإشعاعي في توقيت العملية؛ إذ قد يؤدي إلى تصلب الأنسجة المحيطة بالغرسات وانكماشها، ولذلك تفضل فرق طبية كثيرة تأجيل نقل الشريحة حتى اكتمال العلاج الإشعاعي، مع إمكانية الحفاظ على الجلد باستخدام ممدد مؤقت. ويتولى جراح الثدي وجراح التجميل التخطيط المشترك لعمليتي علاج السرطان والترميم.

تجرى جميع المراحل الأساسية تحت التخدير العام. ففي الترميم المباشر بالغرسة، يدخل جراح التجميل الغرسة الدائمة عبر شق استئصال الثدي؛ أما عند استخدام الممدد، فيجري ملؤه في العيادة كل أسبوع أو أسبوعين عبر منفذ دقيق تحت الجلد، ثم تجرى عملية ثانية بعد ثلاثة إلى ستة أشهر لاستبداله بالغرسة الدائمة. وتستغرق جراحة شريحة DIEP عادة ما بين 4 إلى 8 ساعات للجانب الواحد؛ إذ يستأصل الجراح شريحة بيضاوية من جلد أسفل البطن ودهونه مع الأوعية المثقبة المغذية لها، ويجهز الأوعية المستقبلة في الصدر خلف غضروف أحد الأضلاع عادة، ثم يربط الشريان والوريد تحت المجهر الجراحي قبل تشكيل الشريحة كهيئة ثدي، ويغلق البطن مع إحداث فتحة جديدة للسرة. أما شريحة العضلة الظهرية العريضة فتنقل من الظهر عبر نفق تحت الجلد إلى الصدر. وتشمل المراحل اللاحقة، التي تجرى غالبا كعمليات صغرى، حقن الدهون الذاتية، وتعديل الثدي المقابل لضمان التماثل، وترميم الحلمة.

تتضمن معايير الترشيح المناسبة التمتع بحالة صحية عامة مستقرة وامتلاك توقعات واقعية بالحصول على ثدي يبدو طبيعيا في الملابس، مع إدراك اختلاف ملمسه ودرجة الإحساس فيه عن الثدي الطبيعي. ويزيد التدخين من احتمالية تعثر التئام الجروح وفقدان الشريحة النسيجية وتلوث الغرسات بالعدوى، لذا يعد التوقف عنه تماما قبل الجراحة وبعدها بمدة كافية أمرا لا غنى عنه. كما أن زيادة وزن الجسم، وداء السكري غير المنتظم، واضطرابات تجلط الدم تزيد من معدل المخاطر وتؤثر في تفضيل أسلوب جراحي على آخر. وفي حالات شريحة DIEP، يطلب عادة إجراء فحص للأوعية الدموية في البطن، غالبا عبر الأشعة المقطعية للأوعية الدموية CT angiogram، لتحديد مسار الأوعية المثقبة، فضلا عن تقييم أي جراحات بطنية سابقة. وتشمل التحضيرات تحاليل الدم، وتقييم التخدير، ومراجعة الأدوية، والتقاط القياسات والصور التوثيقية. وإذا كان الترميم فوريا، ينسق الجدول مع جراح الثدي وفريق الأورام. ويستطيع المرضى الدوليون إرسال تقاريرهم وصورهم وفحوصاتهم مسبقا لإجراء استشارة عن بعد، والاتفاق على عدد الزيارات ومواعيدها قبل ترتيب السفر.

بعد الترميم بالغرسات، تغادر معظم المريضات المستشفى بعد قضاء ليلة أو ليلتين، وأحيانا مع وجود أنابيب تصريف السوائل، ويعدن إلى الأنشطة الخفيفة خلال أسبوعين، وإلى غالبية الأنشطة اليومية في غضون أربعة إلى ستة أسابيع. أما بعد شريحة DIEP، فتخضع الشريحة لفحوصات متقاربة خلال أول يومين للتأكد من سلامة تدفق الدم فيها، وتتراوح مدة الإقامة في المستشفى عادة بين ثلاث إلى خمس ليال. وتبدأ الحركة والمشي في اليوم التالي للجراحة مع انحناء خفيف في الظهر بسبب شد جدار البطن. ويجب تجنب حمل الأوزان والأنشطة الشاقة لمدة ستة أسابيع تقريبا، وغالبا ما يتطلب التعافي التام ما بين شهرين إلى ثلاثة أشهر. ولأغراض السفر، ينصح بالبقاء بالقرب من المستشفى لمدة تتراوح بين أسبوع إلى أسبوعين بعد جراحة الغرسات، وبضعة أسابيع في العادة بعد شريحة DIEP، نظرا لارتفاع احتمالية تجلط الدم وضرورة الاطمئنان على الجروح قبل السفر في رحلات طويلة. كما ينبغي التخطيط لرحلات متابعة للمراحل الإضافية، أو ترتيب إجرائها في المركز الطبي القريب من مكان الإقامة.

يعد ترميم الثدي إجراء طبيا راسخا، غير أن كل أسلوب يحمل مخاطر محددة إلى جانب الاحتمالات العامة كالنزيف والعدوى والجلطات الدموية. فمع الغرسات، تشمل أبرز التعقيدات حدوث عدوى قد تفرض إزالة الحشوة، والتقلص الكبسولي حيث تتليف الأنسجة المحيطة بالغرسة وتتصلب، وظهور تموجات، وتمزق الغرسة، مع احتمالية الحاجة إلى عمليات تبديل لاحقة بمرور السنين. كما أن سرطان الغدد الليمفاوية كشمي الخلايا الكبير المرتبط بغرسات الثدي يعد ورما نادرا يرتبط أساسا بالغرسات ذات الأسطح الخشنة. أما مع شريحة DIEP أو الشرائح الحرة، فقد يواجه الإمداد الدموي تعثرا؛ ورغم أن فقدان الشريحة بالكامل نادر الحدوث، إلا أنه يكتشف مبكرا في العادة، وقد ينقذه التدخل الجراحي العاجل. وقد تتكون بؤر من الدهون المتصلبة تعرف بنخر الدهون داخل الشريحة، فضلا عن احتمالية حدوث ضعف أو فتق أو بطء في التئام الجروح في موضع أخذ الأنسجة من البطن. وعادة ما ينخفض الإحساس في الثدي الجديد. وتبدي أغلب المريضات رضاهن عن النتائج، ويظل الوصول إلى مظهر طبيعي ومتناسق في الملابس هدفا واقعيا وممكنا.