استئصال البنكرياس والاثني عشر (ويبل)

يقع البنكرياس في عمق الجزء العلوي من البطن خلف المعدة. ويستقر رأسه داخل انحناء الاثني عشر، وتمر القناة الصفراوية عبره لتصريف العصارة الصفراوية في الأمعاء، كما يقع على مقربة شديدة من أوعية دموية رئيسية. ونظرا لأن هذه الأعضاء تشترك في التروية الدموية، لا يمكن استئصال ورم في هذه المنطقة بمفرده. يستأصل إجراء استئصال البنكرياس والاثني عشر (ويبل) رأس البنكرياس والاثني عشر والطرف السفلي من القناة الصفراوية والمرارة، إلى جانب العقد اللمفاوية المجاورة؛ وفي الإجراء التقليدي يستأصل الجزء السفلي من المعدة أيضا، بينما يحافظ عليه في النمط الذي يحافظ على البواب. بعد ذلك، يعيد الجراح بناء السبيل الهضمي بربط ما تبقى من البنكرياس والقناة الصفراوية والمعدة بحلقة من الأمعاء الدقيقة، مما ينشئ ثلاث وصلات جديدة. وعندما يلامس الورم وريدا رئيسيا، قد يستأصل جزء من ذلك الوريد وتعاد خياطته وإعادة بنائه أثناء العملية نفسها.

يوصى بإجراء ويبل للأورام الموجودة في رأس البنكرياس والمنطقة المحيطة به، والتي تعرف بالمنطقة المحيطة بالأمبولة. والسبب الأكثر شيوعا هو السرطان الغدي القنوي البنكرياسي، وهو الشكل المعتاد لسرطان البنكرياس، وذلك عندما تظهر الفحوصات التصويرية إمكانية استئصاله بالكامل. وتشمل دواعي الاستعمال الأخرى سرطانات أمبولة فاتر والقناة الصفراوية السفلية والاثني عشر، وأورام الغدد الصم العصبية، والأورام الكيسية التي تحمل سمات تشير إلى خطر التحول السرطاني، مثل بعض الأورام المخاطية الحليمية داخل القنوات. كما يستخدم الإجراء أحيانا في حالات التهاب البنكرياس المزمن المصحوب بألم شديد متمركز في رأس البنكرياس المتضخم. ويعد اليرقان غير المصحوب بألم، وفقدان الوزن، والحكة، والبراز شاحب اللون، والبول الداكن، من أولى العلامات النموذجية لوجود ورم في هذا الموضع. ويحدد مدى ملاءمة المريض فريق متعدد التخصصات بالاعتماد على تصوير مقطعي مخصص للبنكرياس وفحوصات تصويرية أخرى، وفي الأورام ذات القابلية الحدية للاستئصال، غالبا ما يعطى العلاج الكيميائي أولا لتقليص حجم الورم ومراقبة سلوكه الحيوي.

تجرى العملية تحت التخدير العام، وعادة مع التخدير فوق الجافية أو وسائل أخرى لتسكين الألم الناحي. وتنفذ معظم عمليات ويبل عبر شق جراحي مفتوح في الجزء العلوي من البطن، وتستخدم الفرق المتمرسة تقنيات المنظار أو الروبوت في حالات مختارة. يتحقق الجراح أولا من عدم انتشار السرطان إلى الكبد أو بطانة البطن، ويتم ذلك أحيانا عبر فحص قصير بالمنظار في بداية الجراحة. وتتضمن مرحلة الاستئصال تحرير الاثني عشر ورأس البنكرياس من الأوعية الدموية الرئيسية وفصل البنكرياس والقناة الصفراوية والمعدة أو الاثني عشر والأمعاء الدقيقة، مع إخراج الجزء المستأصل مع عقده اللمفاوية. وفي مرحلة إعادة البناء، ترفع حلقة من الأمعاء الدقيقة وتوصل أولا بالبنكرياس، ثم بالقناة الصفراوية، وأخيرا بالمعدة أو الاثني عشر. وقد تترك مفجرات بالقرب من مواضع التوصيل. وتستغرق العملية بأكملها عادة نحو 4 إلى 8 ساعات.

يعتمد الترشيح للجراحة على سؤالين: هل يمكن استئصال الورم بالكامل، وهل المريض مؤهل صحيا للخضوع لعملية كبرى؟ وتجيب عن السؤال الأول الأشعة المقطعية وفق بروتوكول البنكرياس، والتي تقترن غالبا بالرنين المغناطيسي، والتنظير بالموجات فوق الصوتية مع الخزعة، واختبارات الدم بما في ذلك دلالات الأورام CA 19-9. ويقيم مستوى اللياقة البدنية من خلال فحوصات القلب والرئتين وتقييم الحالة التغذوية والوهن البدني، مع إجراء اختبار الجهد أحيانا. وإذا كان اليرقان شديدا، أو كان من المخطط إعطاء العلاج الكيميائي قبل الجراحة، فغالبا ما توضع دعامة في القناة الصفراوية عبر ERCP (تصوير القنوات الصفراوية والبنكرياس بالمنظار بالطريق الراجع) لتخفيف الانسداد. ويساعد الدعم الغذائي، وتمارين المشي والتنفس، وضبط مستويات السكر، والتوقف عن التدخين والكحول في إعداد الجسم. ويتلقى العديد من المصابين بسرطان البنكرياس حاليا العلاج الكيميائي لعدة أشهر قبل الجراحة. ويمكن للمرضى الدوليين إرسال الفحوصات التصويرية والتقارير الطبية لمراجعتها من قبل فريق متعدد التخصصات قبل السفر، مما يوضح مدى ملاءمة الجراحة ومدة الإقامة المتوقعة.

يخضع المريض بعد الجراحة للمراقبة عادة لمدة يوم أو يومين في العناية المركزة أو وحدة الرعاية الفائقة، ثم ينقل إلى جناح الجراحة. وتطبق مبادئ التعافي المعزز بعد الجراحة: مثل المشي المبكر، وتمارين التنفس، والعودة التدريجية لتناول الطعام، مع العلم أن إفراغ المعدة قد يكون بطيئا لبعض الوقت. وتزال أنابيب النزح بمجرد تأكد الفريق من عدم وجود تسريب. وتتراوح مدة الإقامة في المستشفى عادة بين 7 إلى 14 يوما. ويعد التعب وضعف الشهية وفقدان الوزن أمورا طبيعية خلال الأسابيع الأولى، وعادة ما يستعيد المريض نشاطه على مدى نحو شهرين إلى ثلاثة أشهر. ويحتاج العديد من المرضى إلى كبسولات إنزيمات البنكرياس مع الوجبات للمساعدة في هضم الدهون، وقد يصاب البعض بداء السكري. وبالنسبة للسفر، ينصح بالتخطيط للبقاء في الخارج لمدة ثلاثة إلى أربعة أسابيع تقريبا، حتى يتمكن الفريق من الاطمئنان على مسار التعافي ومناقشة نتائج الفحص النسيجي والاتفاق على أي خطة تتعلق بالعلاج الكيميائي. وغالبا ما يمكن استكمال العلاج الإضافي في بلد الإقامة بالاعتماد على التقرير الطبي الشامل، مع استمرار التواصل عن بعد مع الفريق الجراحي.

تعد عملية ويبل جراحة طويلة وتتطلب مهارة تقنية عالية، وتظل المضاعفات شائعة الحدوث حتى في المراكز المتمرسة. وتتمثل المضاعفة النوعية الرئيسية في حدوث تسريب من موضع التوصيل البنكرياسي، والمعروف بالناسور البنكرياسي، والذي يعالج عادة بالمفجرات والمضادات الحيوية، ولكنه قد يؤدي أحيانا إلى نزيف حاد أو عدوى تستدعي التدخل عبر الأشعة التداخلية أو إجراء جراحة إضافية. كما يعد تأخر إفراغ المعدة شائعا ويزول تدريجيا مع الوقت. وتشمل المخاطر الأخرى تسريب العصارة الصفراوية، والتهاب الجرح، والنزيف، والجلطات الدموية، وعدوى الصدر، والوفاة بعد الجراحة لدى نسبة ضئيلة من المرضى، وهو خطر ينخفض في المراكز التي تجري عددا كبيرا من هذه العمليات. وتتضمن الآثار طويلة المدى نقص الإنزيمات والإصابة بداء السكري. وبالنسبة لسرطان البنكرياس، يتيح الجمع بين الجراحة والعلاج الكيميائي الفرصة الأكبر للسيطرة على المرض على المدى الطويل، إلا أن عودة الورم تظل واردة، ويناقش الفريق النتائج المتوقعة بكل شفافية. أما بالنسبة للأورام الحميدة وتلك الأقل خطورة، فإن المآل يكون أفضل بكثير عادة.