دمج الفقرات

يتكون العمود الفقري من فقرات تفصل بينها أقراص بين فقرية وتربطها مفاصل وجيهية صغيرة، وتتيح هذه الأجزاء مجتمعة قدرة الجسم على الانحناء والالتفاف. وعندما يفقد أحد الأجزاء استقراره أو يصبح مصدرا للألم أو التشوه، فإن دمجه يلغي الحركة في ذلك المستوى. وفي معظم جراحات الدمج الحديثة، يبدأ الجراح بوضع براغ في الجزء القوي من كل فقرة، والمعروف بالسويقة الفقرية، ثم يربط بينها بقضبان لتثبيت العظام ومنع تحركها. وغالبا ما يستأصل القرص المتآكل ويستبدل بقفص جراحي، وهو دعامة مباعدة مصنوعة من التيتانيوم أو من مادة بلاستيكية متينة، تعمل على استعادة الارتفاع الطبيعي بين الفقرات وتوفر مساحة سطحية واسعة لنمو الطعم العظمي. وقد يؤخذ هذا الطعم من عظام المريض نفسه أثناء الجراحة في العمود الفقري أو نادرا من الحوض، أو قد يستخدم عظم من متبرع، أو بديل عظمي صناعي. وتعمل البراغي والقضبان كدعامة مؤقتة؛ إذ تأتي القوة الدائمة على المدى الطويل من نمو العظام والتحامها لتشكل كتلة صلبة واحدة، وهو ما يستغرق عادة من 6 إلى 12 شهرا.

يوصى بدمج الفقرات في الحالات التي تمثل فيها الحركة أو عدم الاستقرار جزءا واضحا من المشكلة. وتشمل دواعي الإجراء الشائعة الانزلاق الفقاري التنكسي أو البرزخي، حيث تنزلق فقرة إلى الأمام فوق الفقرة التي تليها، وتضيق القناة الشوكية الذي يستلزم إزالة مساحات واسعة من العظم أو يتزامن مع عدم استقرار الفقرات، والتشوهات الهيكلية مثل الجنف أو الحداب لدى البالغين، حيث قد يتطلب الأمر جراحة تصحيح الجنف. كما يستخدم الدمج بعد كسور العمود الفقري، وفي بعض حالات العدوى وأورام العمود الفقري، وفي منطقة العنق حيث يتبع استئصال القرص الضاغط على الحبل الشوكي أو الأعصاب دمج ذلك المستوى عادة. أما عندما تكون الشكوى الوحيدة هي ألم الظهر الناتج عن تآكل الأقراص العام فقط دون وجود عدم استقرار أو ضغط على الأعصاب، فإن الأدلة الطبية تتباين حول جدوى الجراحة؛ إذ يتحسن بعض المرضى بعد الدمج، بينما يحقق آخرون نتائج مماثلة من خلال برامج إعادة التأهيل المنظمة. ينبغي إجراء تقييم دقيق يشمل مناقشة واضحة للخيارات البديلة مثل العلاج الطبيعي، أو حقن العمود الفقري لعلاج الألم (فوق الجافية والمفاصل الوجيهية)، أو إزالة الضغط الجراحي دون دمج، وذلك قبل اتخاذ أي قرار. ويعد الحصول على رأي طبي ثان قبل الإقدام على عملية الدمج أمرا منطقيا وشائعا.

تجرى عملية دمج الفقرات تحت التخدير العام، ويعتمد المدخل الجراحي على طبيعة المشكلة ومستوى الفقرات المصابة. ففي أسفل الظهر، يعد المدخل الخلفي الأكثر شيوعا، حيث يستلقي المريض على بطنه؛ فيقوم الجراح بتحرير الأعصاب المضغوطة، وتثبيت براغي السويقة الفقرية والقضبان، كما يدخل قفصا جراحيا في المسافة بين الفقرات من الخلف عبر تقنيات تعرف اختصارا ب TLIF أو PLIF. وهناك مداخل جراحية أخرى تصل إلى القرص من الأمام عبر البطن وتعرف ب ALIF، أو من الجانب وتعرف بالدمج الجانبي، وأحيانا يدمج ذلك مع تثبيت البراغي من الخلف. أما في العنق، فالإجراء المعتاد هو استئصال القرص الرقبي ودمج الفقرات من الأمام، ويجرى ذلك عبر شق جراحي صغير في مقدمة الرقبة. وتتيح التقنيات طفيفة التوغل إدخال البراغي عبر شقوق جلدية صغيرة، ويمكن الاستعانة بأنظمة التصوير الموجه، أو الملاحة الجراحية، أو روبوت جراحة العمود الفقري للمساعدة في ضبط مواضعها بدقة. كما تراقب وظائف الأعصاب أثناء الجراحة في مراكز عديدة. وتستغرق معالجة المستوى الواحد عادة من ساعتين إلى 4 ساعات، وتتطلب التركيبات الأطول زمنا إضافيا.

المرشحون المناسبون لهذه العملية هم من لديهم تشخيص تركيبي واضح يتطابق مع أعراضهم، مثل عدم الاستقرار الذي يظهر في صور الأشعة السينية أثناء الوقوف أو الانحناء بالتزامن مع نتائج الرنين المغناطيسي أو الأشعة المقطعية، والذين جربوا في الغالب العلاجات غير الجراحية لعدة أشهر، ما لم يكن هناك تدهور مستمر في الأعصاب أو تفاقم في التشوه. وتكتسب الحالة الصحية العامة أهمية بالغة؛ فالتدخين والنيكوتين بجميع أشكاله يقللان بشدة من فرص التئام العظام، ولذلك يشترط الإقلاع عنهما قبل الجراحة بفترة كافية. كما يجب ضبط مستوى السكر في الدم، وتحسين الوزن قدر الإمكان، وفحص قوة العظام عبر قياس الكثافة في حال الاشتباه بهشاشة العظام، لأن العظام الضعيفة تثبت البراغي بدرجة أقل أمانا. ويخضع المريض قبل الجراحة لفحوصات دم، وتخطيط القلب، وفحوصات للقلب أو الرئتين إذا دعت الحاجة، مع إيقاف أدوية سيولة الدم وفقا للتعليمات الطبية. وبالنسبة للمرضى الدوليين، يمكن عادة مراجعة الصور والتقارير الطبية عن بعد قبل السفر، ليكون مخطط العلاج، بما في ذلك المستويات المعنية والمدخل الجراحي، متفقا عليه إلى حد كبير قبل الوصول.

يتلقى معظم المرضى المساعدة للنهوض من السرير خلال يوم واحد بعد الجراحة، ويمشون لمسافات قصيرة برفقة اختصاصي العلاج الطبيعي. وتتم السيطرة على الألم بمزيج من الأدوية، وتتراوح مدة الإقامة في المستشفى عادة بين ليلتين وخمس ليال، وتطول بعد جراحات تصحيح التشوهات أو علاج المستويات المتعددة. وتفضل بعض الفرق الجراحية استخدام حزام ساند للظهر. وخلال الأسابيع الستة إلى الاثني عشر الأولى، يجب تقييد الانحناء وحمل الأوزان والالتفاف، مع تشجيع المريض على المشي وزيادته يوميا. وغالبا ما يمكن استئناف العمل المكتبي بعد نحو 4 إلى 6 أسابيع، بينما قد تتطلب الأعمال التي تحتاج إلى مجهود بدني من 3 إلى 6 أشهر. وتصبح القيادة ممكنة عادة بعد بضعة أسابيع، بمجرد أن يتمكن المريض من الجلوس بارتياح ويتوقف عن تناول المسكنات القوية. ومن ناحية ترتيبات السفر، ينبغي التخطيط للإقامة في الخارج لمدة تتراوح بين 10 أيام و14 يوما، أو أطول من ذلك بعد العمليات الأكبر، وذلك لفحص الجرح وإجراء صورة أشعة سينية إذا لزم الأمر؛ وسيقدم الفريق الطبي إرشادات للوقاية من الجلطات الدموية أثناء رحلة الطيران. وتستمر بعد ذلك مرحلة إعادة التأهيل بعد الجراحة بالقرب من مكان الإقامة، مع متابعة إجراء صور الأشعة السينية على فترات للتحقق من اكتمال الدمج.

يعد دمج الفقرات إجراء طبيا راسخا، غير أنه عملية كبرى تنطوي على مخاطر حقيقية. وتشمل هذه المخاطر حدوث عدوى، أو نزيف، أو تمزق في الغشاء المحيط بالأعصاب، أو إصابة عصبية قد تؤدي إلى خدر أو ضعف، بالإضافة إلى الجلطات الدموية، ونادرا ما تحدث مشكلات في البراغي أو القفص تتطلب تدخلا جراحيا تصحيحيا. وفي بعض الأحيان قد لا يلتحم العظم بشكل كامل، وهي حالة تعرف بعدم الالتئام، وتكون أكثر شيوعا لدى المدخنين ومرضى السكري أو من يعانون من ضعف العظام، وقد تسبب استمرار الألم أو ارتخاء في الغرسات المثبتة. وعلى المدى الطويل، تتحمل الأقراص والمفاصل الواقعة أعلى منطقة الدمج أو أسفلها مباشرة جهدا إضافيا، مما قد يعجل من تآكلها، وهو ما يعرف بتنكس الجزء المجاور؛ وبمرور السنين تظهر الأعراض لدى نسبة من المرضى في تلك المستويات، وقد يحتاج بعضهم إلى عملية جراحية أخرى. وتعتمد النتائج بشكل وثيق على دواعي إجراء الجراحة؛ فالآلام الممتدة إلى الساقين والناجمة عن انضغاط الأعصاب وعدم الاستقرار تتحسن بشكل أكثر موثوقية مقارنة بآلام الظهر الناتجة عن تآكل الأقراص وحده. أما التيبس الناجم عن دمج مستوى واحد أو مستويين فقلما يؤثر بوضوح على أنشطة الحياة اليومية.