Antirefluxoperation (Fundoplikatio)

Am unteren Ende der Speiseröhre wirken ein Muskelring und der Einstromwinkel der Speiseröhre in den Magen gemeinsam als Ventil, unterstützt durch das umgebende Zwerchfell. Bei der Refluxkrankheit ist diese Barriere geschwächt, häufig weil ein Teil des Magens durch die Zwerchfellöffnung nach oben gerutscht ist, was als Hiatushernie oder Zwerchfellbruch bezeichnet wird. Die Antirefluxoperation stellt diese Barriere wieder her. Der Chirurg oder die Chirurgin verlagert den Magen zurück in die Bauchhöhle, verengt die erweiterte Zwerchfellöffnung mit Nähten, die gelegentlich durch ein Kunststoffnetz verstärkt werden, und legt anschließend den oberen Magenanteil, den Fundus, wie eine Manschette um die untere Speiseröhre. Bei einer Nissen-Fundoplikatio umschließt die Manschette die Speiseröhre vollständig um 360 Grad; bei einer Toupet-Fundoplikatio umfasst sie etwa 270 Grad auf der Rückseite, was zu weniger Schluck- und Blähbeschwerden führen kann. Eine weitere Option für ausgewählte Patientinnen und Patienten ist das magnetische Sphinktersystem LINX, bei dem ein Ring aus magnetischen Titankugeln um die untere Speiseröhre platziert wird.

Die Operation wird bei diagnostisch gesicherter gastroösophagealer Refluxkrankheit empfohlen, wenn die Symptome trotz adäquater Medikation belastend bleiben, wenn das Zurückfließen von Nahrung oder Flüssigkeit fortbesteht, obwohl das Sodbrennen kontrolliert ist, oder wenn Betroffene eine lebenslange Einnahme säurehemmender Tabletten vermeiden möchten. Sie wird zudem bei Komplikationen wie einer schweren Speiseröhrenentzündung oder bei Reflux in Betracht gezogen, der chronischen Husten, Heiserkeit oder asthmaähnliche Symptome verursacht, sofern die Diagnostik diese eindeutig auf den Reflux zurückführt. Große Zwerchfellbrüche, insbesondere paraösophageale Hernien, bei denen sich der Magen neben die Speiseröhre verlagert hat und sich verdrehen kann, sind selbst bei mildem Reflux ein Grund für eine operative Versorgung. Ein Barrett-Ösophagus allein wird in der Regel medikamentös und durch regelmäßige Kontrollen überwacht; die Operation macht diese Überwachung nicht überflüssig. Sodbrennen, das auf keine Säureblocker anspricht, muss vorab sorgfältig abgeklärt werden, da ihm häufig eine andere Ursache zugrunde liegt. Bei Personen mit erheblichem Übergewicht und Reflux kann ein Magenbypass der geeignetere Eingriff sein.

Die Antirefluxoperation erfolgt üblicherweise laparoskopisch in Vollnarkose über etwa fünf kleine Schnitte im Oberbauch; in einigen Kliniken wird auch eine Roboterassistenz eingesetzt. Das Operationsteam mobilisiert die untere Speiseröhre und den Zwerchfellbruch aus dem Brustkorb und verlagert den Magen sowie eine ausreichende Länge der Speiseröhre zurück in den Bauchraum. Die Muskelränder der Zwerchfellöffnung werden anschließend hinter der Speiseröhre mit Nähten zusammengeführt, um die Lücke zu verengen, bei manchen großen Brüchen ergänzt durch ein Verstärkungsnetz. Anschließend wird der Magenfundus hinter der Speiseröhre hindurchgeführt und vernäht, sodass entweder eine vollständige Nissen-Manschette oder eine partielle Toupet-Manschette entsteht. Diese wird über einer weichen Sonde in der Speiseröhre kalibriert, damit sie nicht zu eng anliegt. Zum Abschluss kontrolliert das Team die Blutstillung und überprüft den korrekten Sitz der Manschette. Die Operation dauert in der Regel etwa 1,5 bis 3 Stunden, bei großen oder wiederkehrenden Brüchen länger, und ein Übergang zu einem offenen Verfahren ist selten erforderlich.

Geeignete Kandidatinnen und Kandidaten weisen einen durch Untersuchungen nachgewiesenen Reflux auf, sprechen zumindest teilweise auf säurereduzierende Medikamente an oder leiden unter störender Regurgitation, und ihre Speiseröhre transportiert Nahrung normal. Vor dem Eingriff wird eine Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts (Gastroskopie) durchgeführt, um nach einer Speiseröhrenentzündung, einem Barrett-Ösophagus sowie der Größe des Zwerchfellbruchs zu sehen. Eine pH-Metrie oder Impedanzmessung über 24 Stunden oder länger misst, wie viel Reflux tatsächlich auftritt, und eine hochauflösende Manometrie prüft die Pumpkraft der Speiseröhre, was bei der Entscheidung zwischen einer Nissen- und einer Toupet-Manschette hilft und Erkrankungen wie eine Achalasie ausschließt. Ein Breischluck oder eine CT-Untersuchung kann einen großen Bruch genau abbilden. Falls erforderlich, wird eine Gewichtsabnahme empfohlen, und das Rauchen sollte beendet werden. Internationale Patientinnen und Patienten lassen einen Teil dieser Voruntersuchungen oft am Heimatort durchführen und senden die Befunde ein, damit das chirurgische Team die Eignung bestätigen und den Aufenthalt planen kann; verbleibende Tests werden mitunter bei der Ankunft organisiert.

Die meisten Patientinnen und Patienten bleiben ein bis zwei Nächte im Krankenhaus. Sie beginnen zunächst mit Flüssigkeiten und gehen dann für etwa vier bis sechs Wochen zu weicher oder pürierter Kost über. Dabei sollten Sie kleine, häufige Mahlzeiten zu sich nehmen und gründlich kauen, da Schwellungen im Bereich der Manschette das Schlucken anfangs erschweren. Leichte Schluckbeschwerden sind in den ersten Wochen häufig und bessern sich meist im Laufe von etwa sechs bis zwölf Wochen. Schulterschmerzen durch das bei der Operation verwendete Gas, Blähungen und Schwierigkeiten beim Aufstoßen treten anfangs häufig auf; der Verzicht auf kohlensäurehaltige Getränke, Brot und trockenes Fleisch ist in der Anfangsphase hilfreich. Die meisten Personen können nach ein bis zwei Wochen wieder einer sitzenden Tätigkeit nachgehen und sollten für etwa sechs Wochen schweres Heben vermeiden, um den Nahtbereich am Zwerchfell zu schonen. Planen Sie für Ihre Auslandsreise etwa sieben bis zehn Tage ein, damit das Behandlungsteam vor Ihrem Rückflug bestätigen kann, dass die Nahrungsaufnahme sicher gelingt. Säureblocker werden nach der Operation in der Regel nach Anweisung Ihres Chirurgen oder Ihrer Chirurgin abgesetzt.

Die Fundoplikatio ist ein etabliertes Verfahren, das bei den meisten sorgfältig ausgewählten Patientinnen und Patienten eine gute langfristige Kontrolle des Refluxes bewirkt, jedoch auch Kompromisse mit sich bringt. Schluckbeschwerden treten anfangs häufig auf und bleiben gelegentlich bestehen, was mitunter eine endoskopische Aufdehnung oder eine operative Korrektur erfordert. Das Gas-Bloat-Syndrom, ein Völlegefühl mit Erschwerung des Aufstoßens, sowie vermehrte Blähungen sind bekannte Begleiterscheinungen, und vielen Personen fällt das Erbrechen nach einer Vollmanschette schwer. Eine Toupet-Manschette kann diese Effekte verringern, bei in vielen Studien vergleichbarer Refluxkontrolle. Zu den selteneren Risiken gehören Verletzungen von Speiseröhre oder Magen, ein Lufteintritt in den Brustkorb, Blutungen sowie Verletzungen der Milz. Im Laufe der Jahre kann sich die Manschette lockern oder die Hernie erneut auftreten, insbesondere nach Versorgung sehr großer Zwerchfellbrüche, sodass manche Patientinnen und Patienten erneut Medikamente oder einen zweiten Eingriff benötigen. Gute Behandlungsergebnisse hängen von einer zutreffenden Diagnose ab, weshalb die präoperative Diagnostik unverzichtbar ist.