Therapeutische Apherese

Blut besteht aus Zellen, nämlich roten und weißen Blutkörperchen sowie Blutplättchen, die in einer Flüssigkeit namens Plasma zirkulieren, welche auch Proteine, Antikörper, Cholesterinpartikel und Gerinnungsfaktoren transportiert. Bei der Apherese wird Blut aus einer Vene in ein Gerät geleitet, das es meist durch Zentrifugieren oder über Filter trennt, sodass der schädigende Bestandteil entfernt und das restliche Blut zurückgeführt werden kann. Beim therapeutischen Plasmaaustausch wird in einer Sitzung etwa das Ein- bis Eineinhalbfache Ihres Plasmavolumens entnommen und durch eine Albuminlösung ersetzt, oder durch Spenderplasma, wenn Gerinnungsfaktoren oder fehlende Eiweiße ausgeglichen werden müssen. Die LDL-Apherese, auch Lipoproteinapherese genannt, entfernt gezielt LDL-Cholesterin und Lipoprotein(a)-Partikel, während das restliche Plasma zurückgegeben wird. Die Zytapherese entfernt Zellen: Beim Erythrozytenaustausch werden sichelförmige rote Blutkörperchen durch Spenderzellen ersetzt, die Leukapherese senkt extrem hohe Werte weißer Blutkörperchen, und bei der extrakorporalen Photopherese werden weiße Blutkörperchen vor der Rückgabe mit Licht behandelt, was bei bestimmten kutanen Lymphomen und der Graft-versus-Host-Erkrankung angewendet wird.

Eine Apherese wird empfohlen, wenn eine schädliche Substanz im Blut das Fortschreiten einer Erkrankung antreibt und deren rasche Entfernung hilft, meist begleitet von Medikamenten, die eine erneute Bildung unterdrücken. Der Plasmaaustausch kommt beim Guillain-Barré-Syndrom, bei chronisch inflammatorischer demyelinisierender Polyneuropathie, bei Myasthenia gravis im Rahmen einer Krise oder vor Operationen, bei Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen sowie bei schweren Schüben der Multiplen Sklerose zum Einsatz, die nicht auf Steroide ansprechen, ebenso bei bestimmten Formen der Autoimmunenzephalitis. Bei Erkrankungen des Blutes und der Nieren wird er bei thrombotisch-thrombozytopenischer Purpura angewendet, wo er lebensrettend ist, bei Anti-Basalmembran-Glomerulonephritis, einigen Formen der Vaskulitis, erhöhter Blutviskosität durch veränderte Proteine, bei antikörpervermittelter Abstoßung einer Nierentransplantation sowie zur Vorbereitung auf Transplantationen über Blutgruppen- oder Antikörpergrenzen hinweg. Die LDL-Apherese wird bei familiärer Hypercholesterinämie eingesetzt, wenn die Werte trotz maximaler medikamentöser Therapie sehr hoch bleiben, insbesondere bei bestehenden Herzerkrankungen. Der Erythrozytenaustausch dient bei der Sichelzellkrankheit der Schlaganfallprävention, der Behandlung des akuten Thoraxsyndroms und der Vorbereitung auf bestimmte Operationen.

Jede Sitzung findet in einer Apherese-Einheit unter Betreuung von speziell geschultem Pflegepersonal und ärztlicher Begleitung statt. Sie liegen oder sitzen in einem Ruhesessel oder Bett. Das Blut wird über eine Nadel oder einen Katheter entnommen, durchläuft das Gerät und wird, meist über einen zweiten Zugang, in einem kontinuierlichen Kreislauf zurückgeführt. Sofern die Venen an beiden Armen ausreichend groß sind, können zwei Nadeln verwendet werden. Andernfalls wird unter örtlicher Betäubung und Ultraschallkontrolle ein vorübergehender zentraler Venenkatheter, ähnlich einem Dialysekatheter, in eine große Vene an Hals oder Leiste gelegt; für langfristige Behandlungen kann eine Fistel oder ein Port angelegt werden. Ein Gerinnungshemmer, meist Citrat, wird zugeführt, um zu verhindern, dass das Blut im Gerät gerinnt. Während der Sitzung, die beim Plasmaaustausch meist etwa zwei bis drei Stunden und bei der LDL-Apherese bis zu vier Stunden dauert, werden Blutdruck, Puls und Ihr Befinden überwacht. Der Plasmaaustausch erfolgt typischerweise täglich oder jeden zweiten Tag über oft etwa fünf Sitzungen, während bei TTP tägliche Sitzungen erforderlich sein können, bis sich die Blutwerte erholt haben.

Eine Apherese kommt infrage, nachdem eine Diagnose gesichert wurde, bei der die Behandlung bekanntermaßen wirksam ist, oft durch Spezialisten aus den Bereichen Hämatologie, Nephrologie oder Neurologie und Neurochirurgie in Zusammenarbeit mit dem Apherese-Team. Vor Beginn überprüft das Team Blutbild, Gerinnungswerte, Kalzium und weitere Laborparameter, die Blutgruppe sowie die Nierenfunktion und beurteilt den Zustand Ihrer Venen. Sie müssen kreislaufstabil genug sein, um Flüssigkeits- und Blutdruckschwankungen zu tolerieren, weshalb Herzerkrankungen und schwere Infektionen berücksichtigt werden. Bestimmte Blutdrucksenker, sogenannte ACE-Hemmer, werden meist etwa einen Tag vorher pausiert, da sie während der Behandlung Erröten und Blutdruckabfälle auslösen können. Da ein Plasmaaustausch auch Medikamente aus dem Blut entfernt, darunter Immunglobuline und bestimmte als Antikörper verabreichte Arzneimittel, wird deren Verabreichungszeitpunkt genau abgestimmt. Vor einer ambulanten Sitzung sollten Sie eine leichte Mahlzeit zu sich nehmen und ausreichend trinken. Internationale Patientinnen und Patienten sollten Arztbriefe, Befunde und Antikörperberichte vorab übermitteln, damit der Ablauf, der Gefäßzugang und die Begleittherapie bereits vor der Anreise geplant werden können.

Die meisten Patientinnen und Patienten fühlen sich nach einer Sitzung müde und manche verspüren ein Schwindelgefühl; ruhen Sie sich daher für den Rest des Tages aus und fahren Sie kein Auto, wenn Sie sich unwohl fühlen. Bei ambulanter Durchführung können gewohnte Aktivitäten meist am Folgetag wieder aufgenommen werden. Falls Sie einen zentralen Venenkatheter haben, halten Sie diesen trocken sowie abgedeckt und melden Sie Fieber, Rötungen oder Schmerzen unverzüglich. Der zeitliche Umfang des Behandlungszyklus bestimmt die Planung: Ein Zyklus zum Plasmaaustausch erfordert in der Regel ein bis zwei Wochen, zuzüglich einiger Tage für Voruntersuchungen und das Legen des Zugangs, sodass ein Aufenthalt von etwa zwei bis drei Wochen üblich ist. Akute Erkrankungen wie das Guillain-Barré-Syndrom oder TTP sind Notfälle, die am aktuellen Aufenthaltsort behandelt werden und keine geplanten Reisen erlauben. Die LDL-Apherese wird über Jahre hinweg alle ein bis zwei Wochen fortgeführt und muss heimatnah organisiert werden. Bei Erkrankungen, die wiederholte Zyklen erfordern, wie manche Neuropathien oder Myasthenia gravis, sollte ein schriftlicher Plan vereinbart werden, der die weiteren Schritte, Medikamente sowie den Zeitpunkt für Kontrollen oder die heimatnahe Weiterführung festhält.

Die Therapeutische Apherese wird im Allgemeinen gut vertragen, und schwerwiegende Komplikationen sind in erfahrenen Zentren selten. Das gerinnungshemmende Citrat bindet Kalzium und kann Kribbeln um Lippen und Finger, Muskelkrämpfe oder Übelkeit auslösen; dies kommt häufig vor und bessert sich durch die Gabe von Kalzium über den Mund oder in eine Vene. Ein Blutdruckabfall, Benommenheit und Ohnmacht können auftreten, insbesondere bei zierlicheren Personen. Spenderplasma kann allergische Reaktionen hervorrufen, von Nesselsucht bis hin zu seltenen schweren Reaktionen, auf deren Behandlung das Team vorbereitet ist. Der Ersatz durch Albumin senkt vorübergehend Gerinnungsfaktoren und schützende Antikörper gegen Infektionen. Zentrale Venenkatheter bergen Risiken für Infektionen, Blutgerinnsel und Blutungen. Wie gut die Apherese wirkt, hängt von der Erkrankung ab. Bei der TTP ist sie ein zentraler Behandlungsbestandteil. Beim Guillain-Barré-Syndrom und bei Myasthenia gravis beschleunigt sie die Erholung oder hilft in einer Krise, oft innerhalb von Tagen bis Wochen. Da sie Antikörper zwar entfernt, deren Neubildung jedoch nicht stoppt, wird die Therapie der Grunderkrankung parallel fortgeführt.