Reconstruction mammaire

Il existe deux manières principales de reconstruire un sein. La reconstruction par implant fait appel à une prothèse en silicone, posée soit directement au moment de la mastectomie, soit après la pose d'un expanseur tissulaire, une prothèse temporaire gonflable remplie progressivement de sérum physiologique sur plusieurs semaines pour détendre la peau avant d'être remplacée par l'implant définitif. L'implant peut être placé devant ou derrière le muscle pectoral, souvent soutenu par une matrice biologique ou synthétique. La reconstruction autologue utilise vos propres tissus. Dans le cas d'un lambeau DIEP, la peau et la graisse du bas de l'abdomen sont transférées vers le thorax avec leurs vaisseaux sanguins fins, qui sont raccordés aux vaisseaux thoraciques sous microscope ; le muscle abdominal est préservé et l'abdomen est refermé à la manière d'une abdominoplastie. D'autres lambeaux prélèvent des tissus sur la face interne de la cuisse ou la fesse. Le lambeau de grand dorsal transfère un muscle du dos avec de la peau et de la graisse, souvent associé à un implant. Le lipofilling transfère de la graisse prélevée par liposuccion pour affiner les contours, et le mamelon peut être reconstruit à l'aide d'un petit lambeau cutané ou d'un tatouage en trois dimensions.

La reconstruction est proposée à la plupart des personnes qui bénéficient d'une mastectomie pour un cancer ou pour une réduction des risques, ainsi qu'aux personnes ayant eu une mastectomie par le passé et souhaitant retrouver un volume mammaire. Elle permet également de corriger un creux, une asymétrie ou une rétraction après une chirurgie conservatrice du sein et une radiothérapie. Choisir de ne pas faire de reconstruction est une décision tout aussi légitime. Le choix de la méthode dépend de plusieurs facteurs. Les implants conviennent aux personnes qui préfèrent une intervention et une récupération plus courtes, qui disposent de peu de tissus en réserve ou qui ont besoin d'une reconstruction bilatérale de volume modéré. Les lambeaux sont adaptés aux personnes ayant suffisamment de tissus au niveau de l'abdomen ou des cuisses, à celles qui ont reçu ou vont recevoir une radiothérapie, et à celles qui privilégient un résultat sans corps étranger ne nécessitant pas de remplacement futur. La radiothérapie influe sur le calendrier : elle peut durcir et rétracter les tissus autour des implants, de sorte que de nombreuses équipes diffèrent la réalisation d'un lambeau jusqu'à la fin de la radiothérapie, parfois en préservant l'enveloppe cutanée à l'aide d'un expanseur temporaire. Votre chirurgien sénologue et votre chirurgien plasticien planifient conjointement l'intervention carcinologique et la reconstruction.

Toutes les étapes principales se déroulent sous anesthésie générale. Lors d'une reconstruction directe par implant, le chirurgien plasticien positionne la prothèse définitive par l'incision de mastectomie ; en présence d'un expanseur, celui-ci est gonflé en consultation toutes les une à deux semaines par une petite valve sous la peau, puis une seconde opération environ trois à six mois plus tard permet de le remplacer par l'implant définitif. Un lambeau DIEP dure généralement de 4 à 8 heures environ pour un côté. Le chirurgien prélève une ellipse de peau et de graisse du bas de l'abdomen avec les vaisseaux perforants qui la vascularisent, prépare les vaisseaux receveurs au niveau du thorax, généralement derrière un cartilage costal, puis raccorde l'artère et la veine sous microscope avant de modeler le lambeau pour former un sein. L'abdomen est refermé avec la création d'un nouvel orifice pour le nombril. Un lambeau de grand dorsal est basculé depuis le dos sous la peau vers le thorax. Les étapes ultérieures, souvent réalisées sous forme de courtes interventions, comprennent le lipofilling, la symétrisation de l'autre sein et la reconstruction du mamelon.

Les personnes candidates idéales sont en état de santé général satisfaisant et ont des attentes réalistes quant à un sein qui paraît naturel sous les vêtements, mais qui diffère du sein d'origine au toucher et en termes de sensibilité. Le tabagisme augmente considérablement le risque de complications de cicatrisation, de perte de lambeau et d'infection de prothèse, si bien qu'un sevrage complet bien avant et après la chirurgie est indispensable. Un indice de masse corporelle élevé, un diabète mal équilibré et certains troubles de la coagulation augmentent les risques et peuvent orienter vers une technique plutôt qu'une autre. Pour un lambeau DIEP, un examen d'imagerie des vaisseaux sanguins abdominaux, généralement un angioscanner, est souvent réalisé pour cartographier les perforantes, et les antécédents de chirurgie abdominale sont examinés. La préparation comprend des analyses de sang, une consultation d'anesthésie, le bilan des traitements en cours, ainsi que des photographies et des mesures. Si la reconstruction est immédiate, le protocole est coordonné avec le chirurgien sénologue et l'équipe d'oncologie. Les patientes internationales peuvent transmettre leurs dossiers, clichés et examens à l'avance pour une téléconsultation, et le nombre ainsi que le calendrier des séjours doivent être convenus avant le premier déplacement.

Après une reconstruction par implant, la plupart des patientes rentrent chez elles après une ou deux nuits, parfois avec des drains, et reprennent des activités légères en deux semaines environ et l'essentiel de leurs activités en quatre à six semaines. Après un lambeau DIEP, la viabilité du lambeau fait l'objet d'une surveillance rapprochée pendant les deux premiers jours afin de vérifier sa bonne vascularisation, et l'hospitalisation dure en moyenne trois à cinq nuits. La marche débute dès le lendemain de l'intervention, d'abord avec le buste légèrement fléchi en raison de la fermeture abdominale. Le port de charges lourdes et les efforts intenses sont proscrits pendant environ six semaines, et la récupération complète demande souvent deux à trois mois. Pour le voyage, prévoyez de rester à proximité de l'hôpital pendant environ une à deux semaines après une pose d'implants, et généralement quelques semaines après un lambeau DIEP, en raison du risque accru de thrombose et de la nécessité de contrôler la cicatrisation avant un vol long-courrier. Anticipez des séjours supplémentaires pour les étapes ultérieures, ou organisez leur réalisation plus près de votre domicile.

La reconstruction mammaire est une pratique bien codifiée, mais chaque méthode comporte des risques spécifiques en plus des saignements, des infections et des caillots sanguins. Avec les implants, les complications principales sont l'infection pouvant nécessiter le retrait de la prothèse, la contracture capsulaire (ou coque), caractérisée par un durcissement et un resserrement du tissu cicatriciel autour de l'implant, les plis visibles ou vagues, la rupture et l'éventuelle nécessité de réinterventions au fil des années. Le lymphome anaplasique à grandes cellules associé aux implants mammaires est une forme rare de lymphome liée principalement aux implants texturés. Avec un DIEP ou un autre lambeau libre, la vascularisation peut être compromise ; la perte totale du lambeau reste rare et est généralement détectée rapidement, ce qui permet parfois de le sauver par une reprise chirurgicale immédiate. Des zones de graisse durcie, appelées cytostéatonécrose, peuvent se former dans le lambeau. Au niveau de la zone donneuse, une faiblesse musculaire, un bombement, une hernie ou des troubles de la cicatrisation peuvent survenir. Le sein reconstruit présente généralement une sensibilité diminuée. La majorité des patientes sont satisfaites de leur reconstruction, et l'obtention d'un galbe naturel habillée constitue un objectif réaliste.