Réduction du volume pulmonaire par voie endobronchique

L'emphysème est une forme de broncho-pneumopathie chronique obstructive, ou BPCO, dans laquelle les parois des petits sacs alvéolaires sont détruites. L'air pénètre facilement dans les zones endommagées mais ne parvient pas à en sortir complètement, ce qui maintient les poumons dans un état de surdistension appelé hyperinflation. La cage thoracique prend un aspect en tonneau, le diaphragme s'aplatit et les muscles respiratoires perdent leur efficacité mécanique. La réduction de volume pulmonaire vise à retirer ou à rétracter la partie du poumon la plus abîmée, où l'air reste piégé, afin de permettre au poumon restant de mieux se déployer et au diaphragme de mieux bouger. La chirurgie peut y parvenir en retirant le tissu malade, mais l'approche endobronchique opère depuis l'intérieur des voies respiratoires. Des valves unidirectionnelles, de petits dispositifs en silicone et en métal, sont placées dans les bronches menant au lobe cible ; elles laissent s'échapper l'air et le mucus tout en bloquant l'entrée de l'air, entraînant l'affaissement progressif du lobe. Les spirales, ou coils, qui agissent en comprimant les tissus altérés, sont proposées dans un nombre plus restreint d'établissements.

Ce traitement est envisagé chez les personnes atteintes d'emphysème sévère qui restent très essoufflées au quotidien malgré un traitement inhalé optimal, un sevrage tabagique complet et un programme mené à terme de réhabilitation respiratoire. Les épreuves fonctionnelles respiratoires doivent montrer une obstruction sévère des voies aériennes associée à une hyperinflation marquée, c'est-à-dire un volume d'air résiduel important restant dans les poumons après une expiration. Un scanner permet ensuite d'identifier un lobe cible, le plus souvent le plus détruit, et cette méthode s'applique aussi bien lorsque les lésions sont localisées que, dans certains cas sélectionnés, lorsqu'elles sont réparties de manière plus homogène. L'intervention n'est pas adaptée lorsque l'essoufflement est principalement d'origine cardiaque, en présence d'infections pulmonaires fréquentes, de bronchectasies, de volumineuses poches d'air isolées appelées bulles, ou d'une hypertension pulmonaire significative. Elle représente une option parmi d'autres, aux côtés de la réduction chirurgicale et, pour certains patients, de la greffe de poumon ; une équipe spécialisée évalue avec vous la solution la plus adaptée à vos poumons et à votre état de santé général.

L'intervention se déroule sous anesthésie générale ou sous sédation profonde. Un bronchoscope souple est introduit par la bouche jusque dans les voies respiratoires du lobe sélectionné. Si l'absence de ventilation collatérale n'a pas déjà pu être confirmée par le scanner, une sonde à ballonnet peut être employée dans un premier temps pour occlure la bronche du lobe et vérifier si de l'air continue d'arriver depuis les lobes voisins ; si tel est le cas, les valves ne permettraient pas au lobe de s'affaisser et elles ne sont pas posées. Lorsque le lobe est éligible, l'équipe mesure le calibre de chaque division bronchique et met en place, le plus souvent, trois à cinq valves par l'intermédiaire du bronchoscope, isolant ainsi l'ensemble du lobe. La séance dure généralement environ 30 à 60 minutes. Une radiographie pulmonaire est réalisée après la procédure, puis vous restez sous surveillance dans un service d'hospitalisation pendant plusieurs nuits, car la rétraction du lobe peut exercer une traction sur la plèvre et provoquer une fuite d'air, principalement dans les premiers jours.

La sélection des patients est l'étape la plus déterminante. Vous devez avoir cessé de fumer, en règle générale depuis au moins plusieurs mois, ce que les équipes vérifient habituellement par des analyses de sang ou d'air expiré. Vous réaliserez un bilan respiratoire complet incluant la mesure des volumes pulmonaires et de la diffusion des gaz, un test de marche, un bilan cardiologique pouvant comprendre une échocardiographie, ainsi qu'un scanner thoracique haute résolution ; ce dernier est analysé par un logiciel spécialisé pour évaluer l'emphysème lobe par lobe et s'assurer que les scissures interlobaires sont bien complètes. La plupart des programmes exigent d'avoir terminé une réhabilitation respiratoire, car une meilleure condition physique favorise la récupération et permet parfois d'éviter l'intervention. Vos inhalateurs habituels sont ajustés au mieux, et toute infection pulmonaire doit être traitée et guérie au préalable. Les patients internationaux peuvent généralement transmettre leurs récents bilans respiratoires et les images du scanner au format numérique d'origine afin que l'équipe puisse déterminer en amont l'existence d'un lobe cible accessible.

Après l'intervention, la majorité des personnes restent hospitalisées environ trois à cinq nuits, avec une surveillance régulière et des radiographies du thorax, le risque de pneumothorax étant le plus important durant cette période. Certains patients ressentent une amélioration en quelques jours, tandis que chez d'autres, le lobe s'affaisse plus lentement et le bénéfice s'installe au fil des semaines suivantes. Une toux et une gêne respiratoire passagère sont fréquentes au début. La marche légère peut débuter sans attendre, et la réhabilitation respiratoire se poursuit de retour à domicile. Pour votre déplacement, prévoyez un séjour plus long que pour une bronchoscopie simple : un pneumothorax peut encore survenir durant les premières semaines, et le voyage en avion est généralement différé de plusieurs semaines après l'intervention, sur avis médical et souvent après une radiographie de contrôle. Une consultation de suivi vers un à trois mois, sur place ou auprès de votre spécialiste référent, permet d'évaluer le résultat et de s'assurer du bon positionnement des valves.

Le risque principal est le pneumothorax, une fuite d'air entre le poumon et la paroi thoracique, qui survient chez une minorité non négligeable de patients, surtout durant les premiers jours. Beaucoup nécessitent la pose d'un drain thoracique et un séjour prolongé à l'hôpital, et un petit nombre doit subir le retrait d'une valve ou un geste chirurgical complémentaire. Parmi les autres complications possibles figurent une exacerbation de BPCO, une pneumonie, des crachats de sang ainsi que le déplacement d'une valve, son expulsion lors d'un effort de toux ou la formation d'un tissu cicatriciel, ce qui peut motiver une nouvelle bronchoscopie pour la repositionner ou la changer. Les valves pouvant être extraites, le traitement demeure réversible s'il ne procure pas de bénéfice. Lorsque le lobe ciblé se rétracte comme prévu, les patients constatent habituellement une diminution de l'essoufflement, une plus grande distance de marche ainsi qu'une amélioration de leurs épreuves respiratoires et de leur qualité de vie. Tous les patients n'y répondent pas, notamment si le lobe ne s'affaisse pas complètement, et l'intervention ne guérit pas l'emphysème ni n'en interrompt l'évolution.