Chirurgie vasculaire

La chirurgie vasculaire est la spécialité chirurgicale dédiée à la circulation sanguine en dehors du cœur. Les artères transportent le sang du cœur vers chaque organe et membre, et les veines le ramènent ; ainsi, tout problème survenant le long de ce réseau peut provoquer des douleurs, une perte de fonction, un AVC ou, en cas de rupture d'anévrisme, une hémorragie engageant le pronostic vital. Les chirurgiens vasculaires diagnostiquent ces pathologies, en prennent en charge une grande partie par des médicaments et des modifications du mode de vie, et opèrent lorsque la balance des risques le justifie. Leurs techniques reposent sur deux volets. La chirurgie ouverte répare ou dérive directement un vaisseau par une incision. La chirurgie endovasculaire intervient depuis l'intérieur du vaisseau, en guidant des fils, des ballonnets, des stents et des endoprothèses à travers une petite ponction sous contrôle radiographique. De nombreuses interventions modernes associent ces deux approches. La chirurgie cardiaque, comme la réparation valvulaire ou le pontage coronarien, ne fait pas partie de la chirurgie vasculaire, et la prise en charge des vaisseaux intracrâniens relève de la neurochirurgie et des équipes de neuroradiologie interventionnelle.

La pathologie aortique constitue un domaine central : les anévrismes de l'aorte abdominale et thoracique, ainsi que la dissection, une déchirure de la paroi aortique, sont évalués selon leur taille, leur forme et leur progression afin de déterminer s'il convient de les réparer et selon quelle méthode. La chirurgie carotidienne traite le rétrécissement des artères du cou, une cause d'AVC et de brefs épisodes d'alerte appelés accidents ischémiques transitoires. L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs rétrécit ou obstrue les artères des jambes, provoquant des crampes douloureuses à la marche (claudication) et, à un stade avancé, des douleurs au repos, des ulcères ou une gangrène, formant ce que l'on appelle l'ischémie critique de membre. La chirurgie veineuse concerne les varices, l'insuffisance veineuse chronique accompagnée de gonflements et d'altérations cutanées, ainsi que les ulcères veineux. La chirurgie d'accès pour hémodialyse permet de créer et d'entretenir les fistules et les pontages indispensables aux séances de dialyse rénale. La prise en charge du pied diabétique réunit les chirurgiens vasculaires avec les équipes de diabétologie, de soins des plaies et d'orthopédie, car le rétablissement du flux sanguin est souvent la clé de la cicatrisation d'une plaie du pied.

Pour un anévrisme de l'aorte abdominale, la réparation endovasculaire de l'anévrisme (EVAR) consiste à déployer une endoprothèse couverte à l'intérieur de l'anévrisme en passant par les artères fémorales, tandis que la réparation chirurgicale ouverte remplace le segment fragilisé par un tube synthétique via une incision abdominale. L'EVAR s'accompagne généralement d'un séjour plus court et d'une récupération plus rapide, mais requiert une surveillance par imagerie tout au long de la vie, alors que la chirurgie ouverte constitue une première intervention plus lourde mais nécessite moins de procédures ultérieures. Le rétrécissement carotidien est traité par endartériectomie, au cours de laquelle le chirurgien ouvre l'artère pour retirer la plaque, ou par stenting chez certains patients sélectionnés. Les artères des jambes sont rouvertes par angioplastie au ballonnet et stents, ou dérivées par un pontage réalisé à l'aide de l'une de vos propres veines ou d'un greffon synthétique. Les varices sont oblitérées de l'intérieur par la chaleur d'un laser ou d'un cathéter de radiofréquence, ou à l'aide de colle médicale ou de mousse, par une simple ponction à l'aiguille. La chirurgie d'accès pour dialyse relie une artère à une veine du bras afin que celle-ci devienne suffisamment résistante pour supporter des ponctions répétées.

Le premier examen est souvent une échographie-Doppler, qui montre les vaisseaux et mesure le flux sanguin sans irradiation ni produit de contraste ; elle est utilisée pour évaluer les carotides, les artères et les veines des jambes, ainsi que pour planifier les accès de dialyse. L'indice de pression systolique compare la pression artérielle à la cheville et au bras afin de mesurer la circulation dans les jambes. L'angioscanner fournit une cartographie tridimensionnelle détaillée de l'aorte et des artères, indispensable pour planifier la réparation d'un anévrisme et calibrer une endoprothèse, l'angio-IRM constituant une alternative dans certains cas. L'angiographie par soustraction numérique (DSA), réalisée au cours d'une procédure, montre les vaisseaux avec une grande précision et permet de traiter la lésion au cours de la même séance. De nombreuses équipes opèrent dans un bloc opératoire hybride, où les temps chirurgicaux ouverts et endovasculaires peuvent être combinés sans déplacer le patient. Comme les produits de contraste peuvent solliciter les reins, la fonction rénale est contrôlée avant un angioscanner et avant toute intervention utilisant un produit de contraste.

Commencez par transmettre les images et les comptes rendus de votre échographie-Doppler ou de votre angioscanner, un résumé de vos antécédents médicaux, les résultats de vos bilans cardiaque et rénal ainsi que la liste de vos médicaments, en particulier les anticoagulants et antiagrégants. Une analyse à distance permet à l'équipe d'indiquer si une approche ouverte ou endovasculaire est probable et de définir la durée de séjour à prévoir. Avant une intervention artérielle, les capacités cardiaques et respiratoires sont vérifiées, car de nombreuses personnes atteintes d'une maladie vasculaire présentent également une affection cardiaque. Le traitement des varices s'effectue généralement en ambulatoire, la reprise de la marche étant encouragée le jour même, accompagnée du port de bas de compression pendant une courte période. Après une procédure EVAR ou une chirurgie carotidienne, prévoyez de rester à proximité pendant environ une à deux semaines avant de prendre l'avion, et plus longtemps après une chirurgie aortique ouverte ou un pontage de jambe. Le suivi à long terme, comme l'imagerie après une EVAR, peut le plus souvent être organisé près de chez vous, les comptes rendus étant partagés avec l'équipe soignante.