Ricostruzione mammaria

Esistono due modalità principali per ricostruire una mammella. La ricostruzione con protesi impiega un dispositivo in silicone, inserito direttamente al momento della mastectomia oppure dopo una fase con espansore tissutale, un dispositivo temporaneo simile a un palloncino che viene riempito gradualmente con soluzione fisiologica nell'arco di varie settimane per distendere la cute prima della sostituzione con la protesi definitiva. L'impianto può essere posizionato davanti o dietro il muscolo pettorale, spesso supportato da una matrice biologica o sintetica. La ricostruzione autologa impiega tessuti propri. Nel lembo DIEP, cute e tessuto adiposo della parte inferiore dell'addome vengono trasferiti al torace insieme ai loro piccoli vasi sanguigni, che vengono ricollegati ai vasi toracici mediante tecnica microchirurgica; il muscolo addominale viene risparmiato e l'addome viene suturato con una tecnica analoga all'addominoplastica. Altri lembi prelevano tessuto dall'interno coscia o dal gluteo. Il lembo di gran dorsale trasferisce un muscolo del dorso insieme a cute e tessuto adiposo, spesso in combinazione con una protesi. Il lipofilling trasferisce tessuto adiposo prelevato tramite liposuzione per rifinire il profilo, mentre il capezzolo può essere ricostruito con un piccolo lembo cutaneo o ricreato con un tatuaggio tridimensionale.

La ricostruzione viene proposta alla maggior parte delle persone che affrontano una mastectomia per la cura di un tumore o per la riduzione del rischio, nonché a chi ha subito una mastectomia in passato e desidera ripristinare la forma del seno. Può anche correggere una depressione, un'asimmetria o una retrazione cicatriziale dopo un intervento di chirurgia conservativa della mammella e la radioterapia. Scegliere di non eseguire la ricostruzione è una decisione altrettanto valida. La scelta della tecnica dipende da molteplici aspetti. Le protesi sono adatte a chi preferisce un intervento e una convalescenza più brevi, presenta scarso tessuto adiposo donatore o necessita di una ricostruzione bilaterale di dimensioni contenute. I lembi sono indicati per chi dispone di sufficiente tessuto addominale o della coscia, per chi ha già eseguito o dovrà eseguire la radioterapia e per chi desidera un risultato senza protesi che non richieda interventi futuri di sostituzione. La radioterapia condiziona i tempi: può indurire e retrarre i tessuti intorno alle protesi, per cui molte équipe preferiscono rinviare il lembo a radioterapia ultimata, talvolta preservando la tasca cutanea con un espansore temporaneo. Il chirurgo senologo e il chirurgo plastico pianificano insieme l'intervento oncologico e la ricostruzione.

Tutti i passaggi principali vengono eseguiti in anestesia generale. Nella ricostruzione con protesi immediata, il chirurgo plastico inserisce l'impianto definitivo attraverso l'incisione della mastectomia; in presenza di un espansore, questo viene gonfiato ambulatorialmente ogni una o due settimane tramite una piccola valvola sottocutanea, e una seconda operazione a distanza di circa tre-sei mesi lo sostituisce con la protesi definitiva. Un lembo DIEP richiede abitualmente circa 4-8 ore per un singolo lato. Il chirurgo isola un'ellisse di cute e grasso addominale inferiore con i vasi perforanti che la irrorano, prepara i vasi riceventi nel torace, di norma dietro una cartilagine costale, e ricollega arteria e vena al microscopio prima di modellare il lembo a forma di mammella. L'addome viene richiuso creando una nuova sede per l'ombelico. Il lembo di gran dorsale viene fatto ruotare dal dorso al torace facendolo passare sotto la cute. I tempi successivi, spesso effettuati con brevi interventi, includono il lipofilling, l'adeguamento della mammella controlaterale per favorire la simmetria e la ricostruzione del capezzolo.

I candidati ideali godono di buone condizioni di salute generale e nutrono aspettative realistiche riguardo a un seno che appare naturale nei vestiti ma si presenta differente da quello originario per consistenza e sensibilità. Il fumo aumenta considerevolmente il rischio di complicazioni nella guarigione delle ferite, perdita del lembo e infezione della protesi, rendendo fondamentale la sospensione completa molto prima e dopo l'intervento. Un indice di massa corporea elevato, un diabete non ben controllato e alcune patologie della coagulazione accrescono i rischi e possono far preferire una tecnica specifica. Per il lembo DIEP viene spesso eseguito uno studio dei vasi sanguigni addominali, di norma un'angio-TC, per mappare le perforanti, valutando inoltre gli esiti di pregresse chirurgie addominali. La preparazione include esami ematochimici, una visita anestesiologica, la revisione delle terapie farmacologiche in corso, nonché documentazione fotografica e misurazioni. Nei casi di ricostruzione immediata, il piano operatorio è coordinato con il chirurgo senologo e l'oncologo. I pazienti internazionali possono trasmettere cartelle cliniche, fotografie ed esami diagnostici in anticipo per un consulto a distanza; il numero e il calendario delle visite devono essere definiti prima della partenza.

Dopo una ricostruzione con protesi, la maggior parte delle pazienti rientra al domicilio dopo una o due notti, talvolta con drenaggi, riprendendo le attività leggere entro circa due settimane e la maggior parte delle abitudini quotidiane in circa quattro-sei settimane. In seguito a un lembo DIEP, la vascolarizzazione del tessuto trasferito viene monitorata frequentemente nelle prime 48 ore e il ricovero dura solitamente da tre a cinque notti. La mobilizzazione inizia il giorno seguente l'operazione, mantenendo all'inizio il busto leggermente flesso per non mettere in tensione la sutura addominale. Il sollevamento di pesi e l'attività fisica impegnativa richiedono circa sei settimane di attesa, con un recupero completo che necessita spesso di due o tre mesi. Per chi viaggia, è consigliabile soggiornare nelle vicinanze dell'ospedale per circa una o due settimane dopo l'intervento con protesi, e in genere per alcune settimane dopo un DIEP, in ragione del maggior rischio di eventi tromboembolici e per consentire la verifica delle ferite prima di un volo lungo. È necessario programmare i soggiorni successivi per le fasi di ritocco o concordare il loro svolgimento vicino al proprio luogo di residenza.

La ricostruzione mammaria è un intervento ben consolidato, tuttavia ogni procedura comporta rischi specifici oltre a sanguinamento, infezione e formazione di coaguli ematici. Con le protesi, le criticità maggiori comprendono l'infezione che può rendere necessaria la rimozione del dispositivo, la contrattura capsulare, ovvero la formazione di un tessuto cicatriziale rigido e serrato intorno all'impianto, l'increspatura cutanea (rippling), la rottura protesica e l'eventuale necessità di reinterventi negli anni successivi. Il linfoma anaplastico a grandi cellule associato a impianti mammari è un raro linfoma correlato prevalentemente alle protesi a superficie testurizzata. Nel caso del DIEP o di altri lembi liberi, può verificarsi una sofferenza vascolare; la perdita totale del lembo è infrequente e viene in genere diagnosticata tempestivamente, consentendo talvolta di intervenire d'urgenza per salvarlo. Nel contesto del lembo possono svilupparsi aree di tessuto adiposo indurito, note come necrosi adiposa. Nella sede di prelievo possono manifestarsi debolezza muscolare, cedimenti della parete, laparoceli e ritardi di cicatrizzazione. La mammella ricostruita presenta quasi sempre una sensibilità ridotta. La maggior parte delle persone riferisce un buon livello di soddisfazione e ottenere un profilo naturale sotto gli abiti costituisce un obiettivo del tutto realistico.