Impianto di ICD

Un ICD è composto da due parti principali: un generatore di impulsi, ovvero una cassa metallica sigillata leggermente più grande di un pacemaker che contiene una batteria, condensatori e un piccolo computer, e uno o più elettrocateteri che lo collegano al cuore. Il dispositivo rileva ogni singolo battito cardiaco. Se individua una tachicardia ventricolare, un ritmo accelerato originato dalle camere inferiori, può tentare prima una stimolazione antitachicardica, cioè una breve serie di battiti rapidi che spesso interrompe il ritmo anomalo senza che Lei se ne accorga. Se questo tentativo fallisce, o se il ritmo è una fibrillazione ventricolare, un tremito caotico che impedisce al cuore di pompare, il dispositivo eroga uno shock per ripristinare il ritmo corretto. Un ICD transvenoso presenta gli elettrocateteri all'interno del cuore e può anche stimolare un battito cardiaco lento. Un ICD sottocutaneo dispone invece di un elettrocatetere posizionato sotto la cute accanto allo sterno, senza alcun filo all'interno del cuore o dei vasi venosi, ma non può garantire una stimolazione continua. Alcuni ICD coordinano inoltre entrambi i ventricoli in presenza di insufficienza cardiaca, una combinazione nota come CRT-D.

Gli ICD vengono utilizzati principalmente in due circostanze. La prevenzione secondaria indica che il dispositivo viene impiantato dopo essere sopravvissuti a un arresto cardiaco o a un ritmo pericolosamente accelerato e sostenuto, in assenza di una causa temporanea e completamente reversibile, come un infarto miocardico acuto già trattato. La prevenzione primaria prevede invece l'impianto prima che si verifichi un simile evento, poiché la patologia cardiaca espone il paziente a un rischio elevato. L'esempio più comune è una ridotta capacità di pompa del cuore, misurata come frazione di eiezione ridotta agli esami strumentali, successiva a un precedente infarto o dovuta a una cardiomiopatia, che persiste nonostante diversi mesi di terapia medica ottimale per lo scompenso cardiaco. Altri esempi includono la cardiomiopatia ipertrofica con fattori di rischio, anomalie del ritmo ereditarie come la sindrome del QT lungo o la sindrome di Brugada in pazienti selezionati, e la cardiomiopatia aritmogena. La decisione valuta il rischio individuale, la salute generale e le Sue preferenze, e viene solitamente presa da un elettrofisiologo dopo un ecocardiogramma, spesso una risonanza magnetica cardiaca, il monitoraggio del ritmo e, talvolta, test genetici.

L'impianto di un ICD transvenoso si esegue in modo molto simile a un impianto di pacemaker. In un laboratorio di elettrofisiologia, di solito in anestesia locale con sedazione, il cardiologo pratica un'incisione di circa 5-7 centimetri sotto la clavicola sinistra, introduce uno o più elettrocateteri attraverso una vena fino al cuore sotto guida radioscopica continua, ne fissa le estremità alla parete cardiaca e ne verifica il funzionamento. Il generatore viene collegato e inserito in una tasca sotto la cute o sotto il muscolo pettorale. Per un ICD sottocutaneo, il generatore viene alloggiato sul lato sinistro del torace sotto l'ascella e l'elettrocatetere viene fatto passare sotto la pelle accanto allo sterno, spesso in anestesia generale o sedazione profonda, poiché la creazione del tunnel sottocutaneo risulta più fastidiosa. Alcune équipe testano il dispositivo inducendo brevemente un ritmo rapido in sedazione profonda per verificare che venga rilevato e corretto, sebbene questo test venga oggi eseguito meno di routine. Prima dell'intervento viene somministrato un antibiotico e la procedura dura generalmente da una a due ore circa.

L'impianto di ICD viene proposto quando il beneficio atteso nella prevenzione della morte improvvisa è concreto per Lei. In genere non è raccomandato quando l'aspettativa di vita è ridotta a causa di un'altra malattia, nelle prime settimane successive a un infarto o a un intervento di bypass, periodo in cui il rischio spesso si riduce man mano che il cuore si riprende, oppure quando un ritmo pericoloso ha avuto una causa chiaramente reversibile. Alcune persone con un rischio temporaneo indossano un giubbotto defibrillatore esterno in attesa che il quadro clinico si chiarisca. Prima dell'intervento eseguirà un ECG, un ecocardiogramma, esami del sangue e una revisione dei farmaci assunti, in particolare degli anticoagulanti, che potrebbero essere modificati, e dovrà osservare un digiuno di circa sei ore. È utile affrontare in anticipo gli aspetti pratici: cosa si prova durante una scarica, come comportarsi dopo averne ricevuta una, la guida, il lavoro e le modalità di follow-up del dispositivo vicino a casa. Per i pazienti internazionali, gli ECG, le immagini diagnostiche, le registrazioni dell'holter e i referti genetici possono solitamente essere valutati a distanza prima del viaggio.

La maggior parte delle persone torna a casa il giorno successivo all'intervento, dopo aver completato una radiografia del torace, il controllo della ferita e la verifica del dispositivo. Per circa quattro-sei settimane è necessario evitare di sollevare il braccio dal lato del dispositivo oltre l'altezza della spalla, non sollevare carichi pesanti ed evitare movimenti energici del braccio mentre gli elettrocateteri si stabilizzano. Camminare e svolgere attività leggere è possibile già entro pochi giorni, e molti pazienti traggono beneficio da un programma di riabilitazione cardiaca. Le limitazioni alla guida dopo l'impianto di un ICD, e nuovamente dopo ogni eventuale shock, variano notevolmente da paese a paese e a seconda che si tratti di patente privata o professionale; pertanto, verifichi le normative del Suo paese di residenza prima di guidare. È consigliabile pianificare una permanenza all'estero di circa 3-7 giorni. Porti sempre con sé il tesserino del dispositivo: i varchi di sicurezza aeroportuali sono generalmente sicuri, ma chieda al personale di non soffermarsi a lungo con il metal detector portatile sopra il dispositivo. La maggior parte dei moderni ICD supporta il monitoraggio remoto da casa e l'équipe curante dovrebbe individuare un centro di controllo vicino alla Sua abitazione in grado di interrogare e regolare il Suo specifico modello.

L'impianto di un ICD comporta gli stessi rischi procedurali di un pacemaker: ecchimosi e raccolte ematiche, spostamento di un elettrocatetere, pneumotorace, infezione del dispositivo che può richiedere la rimozione dell'intero sistema e, raramente, lesioni alla parete cardiaca. Il dispositivo presenta inoltre considerazioni specifiche. Le scariche appropriate trattano un ritmo pericoloso reale e testimoniano il corretto funzionamento dell'apparecchio. Le scariche inappropriate si verificano quando il dispositivo scambia per pericoloso un ritmo fisiologicamente accelerato, una fibrillazione atriale o un malfunzionamento dell'elettrocatetere; un'accurata programmazione, i farmaci e talvolta un'ablazione cardiaca (studio elettrofisiologico e ablazione transcatetere) consentono di ridurle. Gli shock possono spaventare, e la comparsa successiva di ansia o deflessione dell'umore è comprensibile e trattabile, per cui non esiti a chiedere supporto. I problemi a carico degli elettrocateteri possono manifestarsi anche a distanza di anni. L'ICD non cura la cardiopatia sottostante e di solito non migliora il benessere quotidiano, a meno che non fornisca anche una funzione di risincronizzazione; il suo scopo è la protezione contro la morte cardiaca improvvisa. La batteria dura comunemente diversi anni prima di richiedere un intervento di sostituzione più rapido.