Pancreatoduodenectomia (Whipple)

Il pancreas è situato in profondità nella parte superiore dell'addome, dietro lo stomaco. La sua testa si inserisce nella curva del duodeno, il coledoco lo attraversa per convogliare la bile nell'intestino ed è a stretto contatto con importanti vasi sanguigni. Poiché questi organi condividono la medesima vascolarizzazione, un tumore in questa sede non può essere asportato isolatamente. La pancreatoduodenectomia (Whipple) asporta la testa del pancreas, il duodeno, il tratto terminale della via biliare e la cistifellea, insieme ai linfonodi regionali; nella variante classica viene rimossa anche la parte inferiore dello stomaco, mentre nella versione con conservazione del piloro tale porzione viene preservata. Il chirurgo ricostruisce quindi il tratto digestivo unendo il pancreas residuo, la via biliare e lo stomaco a un'ansa dell'intestino tenue, creando tre nuove connessioni. Quando il tumore è a contatto con una vena importante, durante la stessa operazione è possibile asportare e ricostruire un tratto di tale vaso.

La procedura di Whipple è indicata per i tumori della testa del pancreas e della zona circostante, definita regione periampollare. Il motivo più comune è l'adenocarcinoma duttale del pancreas, la forma più frequente di tumore pancreatico, quando gli esami radiologici dimostrano che può essere asportato completamente. Altre indicazioni includono i carcinomi dell'ampolla di Vater, della via biliare distale e del duodeno, i tumori neuroendocrini e le neoplasie cistiche che presentano caratteristiche di rischio oncologico, come alcune neoplasie papillari mucinose intraduttali. Trova inoltre impiego occasionale nella pancreatite cronica con dolore severo localizzato in una testa pancreatica ingrossata. Ittero non dolente, calo ponderale, prurito, feci chiare e urine scure sono i tipici segni di esordio di un tumore in quest'area. L'idoneità all'intervento viene stabilita da un'équipe multidisciplinare mediante una TAC addome dedicata con protocollo pancreas e altri esami diagnostici; per i tumori borderline, la chemioterapia viene spesso somministrata preventivamente per ridurre la massa e monitorarne il comportamento biologico.

L'intervento si svolge in anestesia generale, di solito combinata con un'anestesia peridurale o altra analgesia loco-regionale. La maggior parte delle procedure di Whipple viene eseguita attraverso un'incisione a cielo aperto nell'addome superiore; in casi selezionati, équipe di grande esperienza utilizzano tecniche laparoscopiche o robotiche. Il chirurgo verifica innanzitutto che il tumore non si sia esteso al fegato o alla membrana peritoneale, a volte mediante una breve esplorazione laparoscopica iniziale. La fase di resezione comporta la liberazione del duodeno e della testa pancreatica dai vasi maggiori e la sezione di pancreas, via biliare, stomaco o duodeno e intestino tenue, asportando il pezzo operatorio con i relativi linfonodi. Nella fase ricostruttiva, un'ansa di intestino tenue viene sollevata e anastomizzata prima al pancreas, poi alla via biliare e infine allo stomaco o al duodeno. In prossimità delle suture possono essere lasciati tubi di drenaggio. L'intera operazione dura solitamente da 4 a 8 ore circa.

L'idoneità all'intervento si fonda su due domande: il tumore è asportabile completamente e le Sue condizioni generali consentono di affrontare un intervento maggiore? Una TAC con protocollo pancreas, spesso integrata da RM, un'ecoendoscopia con biopsia ed esami del sangue comprendenti il marcatore tumorale CA 19-9 forniscono la prima risposta. L'adeguatezza fisica viene valutata mediante accertamenti cardiaci e polmonari, una valutazione nutrizionale e della fragilità complessiva, talvolta integrati da un test da sforzo. Se l'ittero è marcato, o se si prevede una chemioterapia pre-operatoria, viene spesso posizionato uno stent biliare tramite ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) per favorire il deflusso della bile. Il supporto nutrizionale, la deambulazione, la ginnastica respiratoria, il compenso glicemico e la sospensione di fumo e alcol aiutano a preparare l'organismo. Molte persone con tumore del pancreas ricevono oggi diversi mesi di chemioterapia prima della chirurgia. I pazienti internazionali possono inviare referti e immagini diagnostiche per un parere multidisciplinare prima di mettersi in viaggio, così da chiarire l'opportunità dell'intervento e i tempi previsti di permanenza.

Dopo l'operazione, il monitoraggio prosegue di norma per uno o due giorni in terapia intensiva o subintensiva, per poi continuare nel reparto di degenza chirurgica. Si applicano i protocolli di recupero post-operatorio precoce: deambulazione tempestiva, esercizi respiratori e una progressiva ripresa dell'alimentazione, sebbene lo svuotamento gastrico possa rimanere rallentato per qualche tempo. I drenaggi vengono rimossi non appena l'équipe ha accertato l'assenza di perdite. La permanenza in ospedale dura solitamente circa 7-14 giorni. Stanchezza, scarso appetito e calo di peso sono manifestazioni normali nelle prime settimane; le energie tendono a essere recuperate nell'arco di circa due o tre mesi. Molte persone devono assumere capsule di enzimi pancreatici ai pasti per favorire la digestione dei grassi, e alcune sviluppano il diabete. Per il soggiorno all'estero è opportuno prevedere circa tre o quattro settimane, consentendo all'équipe di verificare la guarigione, discutere l'esame istologico e concordare l'eventuale chemioterapia. Le cure successive possono spesso essere proseguite nel proprio Paese sulla base della relazione clinica dettagliata, mantenendo un contatto a distanza con i chirurghi.

La procedura di Whipple è un intervento lungo e tecnicamente complesso, e le complicanze sono comuni anche nei centri ad alta esperienza. La problematica specifica principale è la perdita di succhi a livello della giunzione pancreatica, definita fistola pancreatica, che viene solitamente gestita mediante drenaggi e antibiotici, ma che occasionalmente può causare emorragie gravi o infezioni tali da richiedere trattamenti di radiologia interventistica o un secondo intervento chirurgico. Il ritardato svuotamento gastrico è un riscontro frequente che si risolve con il tempo. Altri rischi comprendono fistole biliari, infezioni della ferita, sanguinamenti, trombosi, infezioni polmonari e, in una piccola percentuale di pazienti, il decesso post-operatorio, un rischio che risulta inferiore nei centri con alti volumi di attività. Tra le conseguenze a lungo termine figurano l'insufficienza enzimatica e il diabete. Nel tumore del pancreas, l'intervento chirurgico associato alla chemioterapia offre la principale opportunità di controllo della malattia nel lungo termine, benché le recidive siano frequenti; l'équipe discuterà con Lei gli esiti attesi in modo trasparente. Per le lesioni benigne o a basso grado di malignità, le prospettive sono generalmente assai più favorevoli.