Artrodesi vertebrale

La colonna vertebrale è costituita da vertebre separate da dischi e collegate da piccole articolazioni faccettali, che insieme consentono i movimenti di flessione e torsione. Quando un segmento diventa instabile, doloroso o deformato, l'artrodesi elimina il movimento a quel livello. Nella maggior parte delle procedure moderne, il chirurgo inserisce inizialmente delle viti nella parte più resistente di ciascuna vertebra, chiamata peduncolo, e le collega con barre per mantenere stabili le ossa. Spesso il disco usurato viene rimosso e sostituito con una cage, un distanziatore in titanio o materiale plastico ad alta resistenza, che ripristina l'altezza tra le vertebre e offre all'innesto osseo un'ampia superficie su cui svilupparsi. L'innesto può essere costituito da osso autologo, prelevato dalla colonna durante l'intervento o occasionalmente dal bacino, da osso di donatore o da un sostituto osseo sintetico. Le viti e le barre rappresentano un supporto temporaneo: la stabilità a lungo termine deriva dalla fusione dell'osso in un unico blocco solido, un processo che richiede solitamente dai 6 ai 12 mesi.

L'artrodesi è indicata per condizioni in cui il movimento o l'instabilità rappresentano chiaramente una parte della causa. Le indicazioni più comuni includono la spondilolistesi degenerativa o istmica, in cui una vertebra scivola in avanti su quella sottostante, la stenosi spinale che richiede un'estesa asportazione ossea o si presenta associata a instabilità, e deformità come scoliosi o cifosi negli adulti. L'artrodesi trova impiego anche in seguito a fratture vertebrali, per alcune infezioni e tumori della colonna e a livello cervicale, dove la rimozione di un disco che comprime il midollo spinale o una radice nervosa è solitamente seguita dalla fusione di tale segmento. Quando l'unico sintomo è il mal di schiena dovuto a una generica usura discale, senza instabilità o compressione nervosa, i dati clinici sono contrastanti: alcuni pazienti migliorano dopo l'intervento, mentre altri ottengono gli stessi benefici con un programma di riabilitazione strutturato. Una valutazione accurata, che comprenda un confronto aperto sulle alternative come fisioterapia, infiltrazioni spinali per il dolore (epidurali e faccettali) o decompressione senza fusione, deve precedere qualsiasi decisione. Chiedere un secondo parere prima di un'artrodesi è una scelta ragionevole e diffusa.

L'artrodesi vertebrale viene eseguita in anestesia generale e la via di accesso dipende dalla patologia e dal livello vertebrale interessato. Nel tratto lombare, la via più comune è posteriore, con il paziente in posizione prona: il chirurgo libera i nervi compressi, inserisce viti peduncolari e barre e, mediante tecniche note come TLIF o PLIF, posiziona una cage nello spazio discale passando posteriormente. Altri approcci raggiungono il disco anteriormente attraverso l'addome, procedura denominata ALIF, o lateralmente, nota come fusione laterale, a volte associata a viti inserite per via posteriore. Nel tratto cervicale, l'intervento consueto è la discectomia cervicale anteriore con fusione, praticata attraverso una piccola incisione sulla parte anteriore del collo. Le tecniche mininvasive consentono di posizionare le viti attraverso piccole incisioni cutanee, e la guida per immagini, i sistemi di navigazione o il robot per chirurgia spinale possono supportare il loro corretto posizionamento. In molti centri le strutture nervose vengono monitorate durante l'intervento. Il trattamento di un singolo livello richiede solitamente circa 2-4 ore, mentre strutture più estese richiedono tempi maggiori.

I candidati ideali presentano una diagnosi strutturale chiara e coerente con i sintomi, come un'instabilità visibile alle radiografie in ortostasi o in flessione associata ai reperti di risonanza magnetica (RM) o TAC (tomografia computerizzata), e hanno generalmente già tentato trattamenti conservativi per diversi mesi, a meno che non vi sia una progressione del danno neurologico o della deformità. Lo stato di salute generale ha un ruolo fondamentale. Il fumo e la nicotina in qualsiasi forma riducono notevolmente le probabilità di fusione ossea; pertanto, è spesso richiesta la sospensione con largo anticipo rispetto all'intervento. Il diabete deve essere ben controllato, il peso corporeo ottimizzato ove possibile e la densità ossea valutata tramite densitometria se si sospetta un'osteoporosi, poiché un tessuto osseo debole garantisce una minore tenuta delle viti. Prima dell'operazione Lei eseguirà esami del sangue, un ECG ed eventualmente controlli cardiologici o polmonari; l'assunzione di farmaci anticoagulanti verrà sospesa secondo le indicazioni mediche. Per i pazienti internazionali, gli esami radiologici e i referti possono solitamente essere esaminati a distanza prima del viaggio, così da concordare a grandi linee il piano chirurgico, compresi i livelli e la via di accesso, prima dell'arrivo.

La maggior parte delle persone viene aiutata ad alzarsi dal letto entro un giorno dall'intervento e compie brevi tragitti a piedi con un fisioterapista. Il dolore viene gestito con una combinazione di farmaci e la degenza ospedaliera è solitamente compresa tra due e cinque notti, risultando più lunga dopo interventi su più livelli o per la correzione di deformità. Alcune équipe consigliano l'uso di un busto ortopedico. Per le prime 6-12 settimane, i movimenti di flessione, sollevamento e torsione sono limitati, mentre si raccomanda di camminare aumentando la distanza giorno dopo giorno. Il lavoro d'ufficio riprende spesso dopo circa 4-6 settimane, mentre le attività lavorative fisicamente impegnative possono richiedere dai 3 ai 6 mesi. La guida è solitamente consentita dopo alcune settimane, una volta che Lei riesca a sedersi comodamente e abbia sospeso gli antidolorifici maggiori. Per il viaggio, preveda un soggiorno di circa 10-14 giorni, o più lungo in caso di interventi più complessi, per consentire il controllo della ferita ed eventuali radiografie; l'équipe medica Le fornirà indicazioni per prevenire la formazione di coaguli di sangue durante il volo. La riabilitazione post-operatoria proseguirà poi vicino a casa, con controlli radiografici periodici per confermare l'avvenuta fusione.

L'artrodesi vertebrale è una procedura consolidata, ma si tratta pur sempre di chirurgia maggiore associata a rischi concreti. Tra questi rientrano infezioni, emorragie, lacerazioni della membrana che avvolge i nervi, lesioni nervose che possono provocare intorpidimento o debolezza, coaguli di sangue e, raramente, problemi a carico di viti o cage che richiedono un reintervento. Talvolta l'osso non si salda completamente, una condizione definita pseudoartrosi, più frequente nei fumatori, nelle persone affette da diabete o con scarsa densità ossea, che può provocare dolore persistente o la mobilizzazione dei dispositivi impiantati. Nel lungo periodo, i dischi e le articolazioni immediatamente adiacenti alla fusione sostengono un carico supplementare e possono andare incontro a un'usura più rapida, nota come degenerazione del segmento adiacente; nel corso degli anni una percentuale di pazienti sviluppa sintomi a questi livelli e alcuni necessitano di un ulteriore intervento chirurgico. I risultati dipendono strettamente dal motivo per cui è stata eseguita l'operazione. Il dolore agli arti inferiori dovuto a compressione nervosa e instabilità migliora generalmente in modo più prevedibile rispetto alla sola lombalgia causata dall'usura discale. La rigidità dovuta a una fusione di uno o due livelli è raramente percepibile nelle normali attività quotidiane.