Antirefluxoperatie (fundoplicatie)

Aan het onderste uiteinde van de slokdarm werken een spierring en de hoek waarin de slokdarm de maag binnenkomt samen als een klep, ondersteund door de omliggende spier van het middenrif. Bij refluxziekte is deze barrière verzwakt, vaak doordat een deel van de maag door de opening in het middenrif naar boven is geschoven, een middenrifbreuk. Een antirefluxoperatie (fundoplicatie) herstelt deze barrière. De chirurg brengt de maag terug in de buikholte, vernauwt de verwijdde opening in het middenrif met hechtingen (soms versterkt met een matje) en wikkelt vervolgens het bovenste deel van de maag, de fundus, om het onderste deel van de slokdarm. Bij een Nissen-fundoplicatie loopt de manchet er volledig omheen, 360 graden; bij een Toupet-fundoplicatie bedekt deze ongeveer 270 graden aan de achterzijde, wat mogelijk minder slikklachten en minder een opgeblazen gevoel geeft. Een andere optie voor geselecteerde patiënten is het magnetische sluitspiersysteem genaamd LINX, waarbij een ring van magnetische kraaltjes om de onderste slokdarm wordt geplaatst.

Een operatie wordt aangeraden bij door onderzoek bevestigde gastro-oesofageale refluxziekte wanneer klachten ondanks adequate medicatie hinderlijk blijven, wanneer oprispingen van voedsel of vloeistof aanhouden terwijl het maagzuur onder controle is, of wanneer iemand liever niet levenslang maagzuurremmers slikt. Het wordt ook overwogen bij complicaties zoals ernstige slokdarmontsteking, of bij reflux die chronisch hoesten, heesheid of astma-achtige klachten veroorzaakt wanneer onderzoeken dit duidelijk aan reflux koppelen. Grote middenrifbreuken, vooral para-oesofageale breuken waarbij de maag naast de slokdarm omhoog is geschoven en kan draaien, zijn zelfs bij milde reflux een reden voor herstel. Een Barrett-slokdarm op zichzelf wordt doorgaans behandeld met medicijnen en periodieke controle, en een operatie neemt de noodzaak voor die controle niet weg. Brandend maagzuur dat op geen enkele maagzuurremmer reageert, moet eerst zorgvuldig worden onderzocht, omdat er vaak een andere oorzaak achter zit. Voor mensen met aanzienlijk overgewicht en reflux kan een gastric bypass de geschiktere operatie zijn.

De operatie wordt meestal laparoscopisch uitgevoerd onder algehele anesthesie via ongeveer vijf kleine sneetjes in de bovenbuik, en in sommige ziekenhuizen wordt gebruikgemaakt van robotassistentie. De chirurg maakt de onderste slokdarm en een eventuele middenrifbreuk los uit de borstholte en brengt de maag en een voldoende lang stuk van de slokdarm terug in de buik. De spierranden van de opening in het middenrif worden vervolgens achter de slokdarm aan elkaar gehecht om de opening te vernauwen, waarbij bij sommige grote breuken een matje wordt geplaatst. Vervolgens wordt de fundus van de maag achter de slokdarm langs geleid en vastgehecht tot een volledige Nissen-manchet of een gedeeltelijke Toupet-manchet, afgemeten rond een zachte sonde in de slokdarm zodat deze niet te strak zit. Aan het einde controleert het team op bloedingen en wordt de positie van de manchet bevestigd. De ingreep duurt meestal ongeveer 1,5 tot 3 uur, langer bij grote of teruggekeerde breuken, en overstappen op een open operatie komt zelden voor.

De geschikte kandidaat heeft door onderzoek aangetoonde reflux, reageert ten minste gedeeltelijk op maagzuurremmers of heeft hinderlijke oprispingen, en heeft een slokdarm die voedsel normaal transporteert. Vóór de operatie brengt een bovenste maag-darmendoscopie (gastroscopie) eventuele slokdarmontsteking, een Barrett-slokdarm en de omvang van de breuk in kaart. Een 24-uurs of langere pH- of impedantiemeting meet hoeveel reflux er daadwerkelijk optreedt, en hogeresolutiemanometrie meet de knijpkracht van de slokdarm, wat helpt bij de keuze tussen een Nissen- en een Toupet-manchet en aandoeningen zoals achalasie uitsluit. Een slikfoto met bariumpap of een CT-scan kan een grote breuk nauwkeurig afbeelden. Gewichtsvermindering wordt geadviseerd waar nodig en stoppen met roken is noodzakelijk. Internationale patiënten ronden vaak een deel van deze onderzoeken thuis af en sturen de uitslagen op, zodat het chirurgische team de geschiktheid kan beoordelen en het verblijf kan plannen, waarbij de resterende onderzoeken soms bij aankomst plaatsvinden.

De meeste mensen blijven één of twee nachten in het ziekenhuis. U begint met vloeistoffen en schakelt daarna over op een zacht of gepureerd dieet gedurende ongeveer vier tot zes weken, waarbij u kleine, frequente maaltijden gebruikt en goed kauwt, omdat zwelling rond de manchet het slikken in het begin lastiger maakt. Lichte slikproblemen komen veel voor in de eerste weken en verdwijnen meestal binnen zes tot twaalf weken. Schouderpijn door het tijdens de operatie ingebrachte gas, een opgeblazen gevoel en moeite met boeren zijn aanvankelijk gebruikelijk; het helpt om koolzuurhoudende dranken, brood en droog vlees in het begin te vermijden. De meeste mensen hervatten zittend werk binnen één tot twee weken en vermijden zwaar tillen gedurende ongeveer zes weken om het breukherstel te ontzien. Plan voor uw reis ongeveer zeven tot tien dagen in het buitenland, zodat het team kan vaststellen dat u zonder problemen kunt eten voordat u vliegt. Maagzuurremmers worden na de operatie meestal gestopt op advies van uw chirurg.

Een fundoplicatie is een gevestigde ingreep die bij de meeste goed geselecteerde patiënten op de lange termijn een goede refluxcontrole geeft, maar er zijn afwegingen. Moeite met slikken komt in het begin veel voor en blijft soms aanhouden, waarvoor soms een endoscopische oprekking of een hersteloperatie nodig is. Het gas-bloatsyndroom, een vol gevoel met moeite om te boeren, en meer winderigheid zijn bekende bijwerkingen, en veel mensen kunnen na een volledige manchet moeilijk overgeven. Een Toupet-manchet kan deze effecten verminderen, met in veel onderzoeken een vergelijkbare controle over de reflux. Minder vaak voorkomende risico's zijn letsel aan de slokdarm of maag, luchtlekkage naar de borstholte, nabloedingen en letsel aan de milt. In de loop der jaren kan de manchet losser raken of kan de middenrifbreuk terugkeren, vooral na het herstel van grote breuken, waardoor sommige patiënten weer medicijnen of een tweede operatie nodig hebben. Goede resultaten hangen af van de juiste diagnose, waardoor onderzoek voorafgaand aan de operatie noodzakelijk is.