Leverresectie

De lever is verdeeld in acht segmenten, elk met een eigen bloedvoorziening en galafvoer, waardoor chirurgen een of meerdere segmenten kunnen wegnemen met behoud van de rest. Bij een kleine resectie wordt een wigje of één of twee segmenten verwijderd; bij een grote resectie, zoals een rechter- of linkerhepatectomie, worden drie of meer segmenten weggenomen, en bij een uitgebreide resectie nog meer. De belangrijkste beperkende factor is de toekomstige restlever: het achterblijvende deel moet groot en gezond genoeg zijn om het lichaam te laten functioneren terwijl het weer aangroeit. Bij een gezonde lever kan ongeveer een vijfde tot een kwart van het oorspronkelijke volume voldoende zijn; bij een lever met cirrose of na intensieve chemotherapie moet er meer achterblijven. Na de operatie delen de resterende levercellen zich en krijgt het orgaan binnen ongeveer zes tot acht weken het grootste deel van zijn volume terug, hoewel de vorm verandert. Een leverresectie wordt gezamenlijk gepland door chirurgen, oncologen, radiologen en leverspecialisten.

Een leverresectie wordt aangeraden wanneer een tumor of andere aandoening beperkt is tot een deel van de lever dat volledig kan worden verwijderd terwijl er voldoende gezonde lever achterblijft. De meest voorkomende reden zijn uitzaaiingen van darmkanker, waarbij het wegnemen van alle leverhaarden, vaak gecombineerd met chemotherapie, een reële kans biedt op langdurige controle of genezing. Het is tevens een belangrijke behandeling voor hepatocellulair carcinoom bij mensen met een goede leverfunctie, doorgaans naast een beoordeling of een levertransplantatie of ablatie beter zou passen, en voor cholangiocarcinoom dat in de lever ontstaat. Ook geselecteerde uitzaaiingen van andere kankersoorten, zoals neuro-endocriene tumoren, kunnen worden verwijderd. Goedaardige indicaties zijn onder meer grote of symptomatische adenomen, sommige cysten en afwijkingen waarbij kanker niet kan worden uitgesloten. Wanneer de cirrose vergevorderd is of de tumoren te wijdverspreid zijn, kan in plaats daarvan een levertransplantatie, ablatie, radio-embolisatie met Y-90 of systemische behandeling worden geadviseerd, zoals vastgesteld door een multidisciplinair overleg.

Een leverresectie wordt uitgevoerd onder algehele narcose, vaak in combinatie met een epidurale verdoving of andere regionale pijnbestrijding. Kleinere resecties in goed bereikbare segmenten worden steeds vaker laparoscopisch of met behulp van een operatierobot uitgevoerd via enkele kleine sneden, terwijl grote of complexe resecties meestal plaatsvinden via een open incisie onder de ribbenboog. De chirurg inspecteert eerst de gehele lever, vaak met behulp van een echokop op het leveroppervlak, om de positie van de tumoren en hun relatie tot de bloedvaten te bevestigen. De bloedvaten en galwegen naar het te verwijderen deel worden gecontroleerd en doorgenomen, waarna het leverweefsel wordt gesneden met speciale instrumenten die kleine vaten en galgangen gaandeweg dichtschroeien of afsluiten. De anesthesioloog houdt de druk in de aderen laag om bloedverlies te verminderen. Het snijvlak wordt gecontroleerd op bloedingen en gallekkage, en er kan een drain worden achtergelaten. De operatie duurt gewoonlijk ongeveer 3 tot 6 uur.

De geschiktheid berust op drie punten: of al het zieke weefsel kan worden verwijderd, of er voldoende gezonde lever overblijft en of u fit genoeg bent voor een zware operatie. Beeldvorming met een contrast-CT-scan en een leverspecifieke MRI-scan, en vaak een PET-scan, brengt de tumoren in kaart. Bloedonderzoek en soms gespecialiseerde scans beoordelen de leverfunctie, vooral bij cirrose, en met CT-volumetrie wordt de omvang van de toekomstige restlever berekend. Als deze te klein is, kan poortaderembolisatie of een tweetrapsoperatie ervoor zorgen dat de resterende lever eerst groeit vóór de uiteindelijke resectie. Bij uitzaaiingen van darmkanker wordt vóór de ingreep vaak chemotherapie gegeven, en de invloed daarvan op de lever wordt meegewogen. De conditie van hart en longen, voedingstoestand, alcoholgebruik en diabetes worden geëvalueerd, en stoppen met roken bevordert het herstel. Internationale patiënten kunnen hun scans en verslagen opsturen voor een multidisciplinaire beoordeling, die uitwijst of een resectie mogelijk is en hoelang het verblijf naar verwachting zal duren.

Na een grote resectie verblijft u mogelijk een of twee dagen op de intensive care of medium care, waar de leverfunctie, het bloedonderzoek en de vochtbalans nauwlettend worden bewaakt. Lopen, ademhalingsoefeningen en eten beginnen al vroeg volgens de principes van versneld herstel. Pijn wordt bestreden met een epidurale verdoving, zenuwblokkades of medicijnen via een infuus, en later met tabletten. De ziekenhuisopname duurt gewoonlijk ongeveer 4 tot 10 dagen, korter na een kijkoperatie. Vermoeidheid is het voornaamste symptoom gedurende enkele weken terwijl de lever weer aangroeit, en de meeste mensen hervatten hun normale bezigheden binnen ongeveer zes tot acht weken. Met zwaar tillen moet worden gewacht tot de wond goed is genezen. Houd voor de reis rekening met een verblijf van ongeveer twee tot drie weken in het buitenland na de operatie, zodat het team uw herstel kan bevestigen, de pathologie-uitslagen kan bespreken en eventuele vervolgbehandelingen kan toelichten. Chemotherapie of controlescans kunnen meestal thuis plaatsvinden, aan de hand van de volledige chirurgische en pathologische verslagen.

Een leverresectie is een zware operatie met risico's die afhangen van de omvang van de ingreep en de conditie van de lever. Een bloeding tijdens of na de operatie is het klassieke risico, dat wordt beperkt door nauwkeurige techniek en anesthesie. Gallekkage vanuit het snijvlak komt bij sommige patiënten voor en wordt doorgaans behandeld met een drain of een endoscopische stent. Ook kunnen vochtophopingen, wond- en luchtweginfecties en bloedstolsels optreden. Het ernstigste risico na een grote resectie is leverfalen na hepatectomie, waarbij de restlever de belasting niet aankan; dit komt bij een zorgvuldige planning zelden voor, maar het risico is groter bij cirrose of na intensieve chemotherapie. De langetermijnresultaten hangen af van de aandoening: veel mensen met uitzaaiingen van darmkanker leven nog jaren na een resectie en sommigen genezen, al komt terugkeer in de lever vaak voor, wat soms opnieuw met chirurgie of ablatie kan worden behandeld. Regelmatige controlescans maken deel uit van de zorg.