Pancreaticoduodenectomie (Whipple)

De alvleesklier ligt diep in de bovenbuik achter de maag. De kop ervan bevindt zich in de bocht van de twaalfvingerige darm, de galweg loopt erdoorheen om gal af te voeren naar de darm en het orgaan ligt dicht tegen grote bloedvaten aan. Doordat deze organen een gemeenschappelijke bloedvoorziening delen, kan een tumor in dit gebied niet los worden verwijderd. Een pancreaticoduodenectomie verwijdert de alvleesklierkop, de twaalfvingerige darm, het onderste uiteinde van de galweg en de galblaas, samen met de nabijgelegen lymfeklieren; bij de klassieke variant wordt ook het onderste deel van de maag weggenomen, terwijl de maagportebesparende (pylorussparende) variant deze behoudt. De chirurg reconstrueert vervolgens het spijsverteringskanaal door het resterende deel van de alvleesklier, de galweg en de maag aan te sluiten op een lis van de dunne darm, waardoor drie nieuwe verbindingen ontstaan. Wanneer een tumor tegen een belangrijk bloedvat aanligt, kan tijdens dezelfde operatie een deel van die ader worden verwijderd en gereconstrueerd.

De Whipple-procedure wordt geadviseerd bij tumoren in de kop van de alvleesklier en het gebied eromheen, het periampullaire gebied genoemd. De meest voorkomende reden is het pancreas ductaal adenocarcinoom, de gebruikelijke vorm van alvleesklierkanker, wanneer scans aantonen dat dit volledig kan worden verwijderd. Andere indicaties zijn kanker van de papil van Vater, het onderste deel van de galweg en de twaalfvingerige darm, neuro-endocriene tumoren en cysteuze tumoren met kenmerken die wijzen op een risico op kanker, zoals sommige intraductale papillaire mucineuze neoplasmata (IPMN). Soms wordt de ingreep toegepast bij chronische pancreatitis met hevige pijn die zich concentreert in een vergrote alvleesklierkop. Pijnloze geelzucht, gewichtsverlies, jeuk, ontkleurde ontlasting en donkere urine zijn kenmerkende eerste tekenen van een tumor op deze plek. Of iemand in aanmerking komt, wordt besloten door een multidisciplinair team aan de hand van een specifieke pancreas-CT-scan en andere beeldvorming; bij grensgevallen (borderline tumoren) wordt vaak eerst chemotherapie gegeven om de tumor te verkleinen en te zien hoe deze zich gedraagt.

De operatie vindt plaats onder algehele anesthesie, meestal in combinatie met een epidurale ruggenprik of andere regionale pijnstilling. De meeste Whipple-operaties worden uitgevoerd via een open snede in de bovenbuik, en in geselecteerde gevallen maken ervaren teams gebruik van laparoscopische of robotische technieken. De chirurg controleert eerst of de kanker niet is uitgezaaid naar de lever of het buikvlies, soms aan het begin via een korte kijkoperatie. Tijdens de verwijderingsfase worden de twaalfvingerige darm en de alvleesklierkop losgemaakt van de grote bloedvaten en worden de alvleesklier, de galweg, de maag of twaalfvingerige darm en de dunne darm doorgenomen, waarbij het weefselblok inclusief lymfeklieren wordt weggenomen. In de reconstructiefase wordt een dunnedarmlis omhoog gebracht en achtereenvolgens aangesloten op de alvleesklier, de galweg en ten slotte de maag of twaalfvingerige darm. Nabij de aansluitingen kunnen drains worden achtergelaten. De gehele operatie duurt gewoonlijk ongeveer 4 tot 8 uur.

Of u geschikt bent voor de ingreep hangt af van twee vragen: kan de tumor volledig worden verwijderd en bent u fit genoeg voor een grote operatie? Een CT-scan volgens pancreasprotocol, vaak aangevuld met een MRI-scan, een endoscopische echografie (EUS) met biopsie en bloedonderzoek inclusief de tumormarker CA 19-9 beantwoorden de eerste vraag. De conditie wordt beoordeeld via hart- en longonderzoeken en een evaluatie van voedingstoestand en kwetsbaarheid, soms met een inspanningstest. Bij ernstige geelzucht, of wanneer chemotherapie voorafgaand aan de operatie is gepland, wordt vaak via ERCP (endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie) een stent in de galweg geplaatst om de gal af te voeren. Voedingsondersteuning, wandel- en ademhalingsoefeningen, regulatie van diabetes en stoppen met roken en alcohol helpen het lichaam voor te bereiden. Veel mensen met alvleesklierkanker krijgen tegenwoordig voorafgaand aan de operatie enkele maanden chemotherapie. Internationale patiënten kunnen scans en verslagen vóór hun reis opsturen voor een multidisciplinaire beoordeling, wat duidelijkheid biedt over de vraag of chirurgie passend is en hoe lang het verblijf waarschijnlijk zal duren.

Na de operatie wordt u gewoonlijk een of twee dagen bewaakt op de intensive care of medium care, waarna u naar de verpleegafdeling chirurgie gaat. Principes voor versneld herstel worden toegepast: vroegtijdig mobiliseren, ademhalingsoefeningen en een geleidelijke opbouw van voeding, hoewel de maaglediging tijdelijk vertraagd kan zijn. Drains worden verwijderd zodra het team heeft vastgesteld dat er geen sprake is van een lekkage. De ziekenhuisopname duurt gewoonlijk circa 7 tot 14 dagen. Vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsverlies zijn normaal in de eerste weken; energie keert gewoonlijk in de loop van ongeveer twee tot drie maanden terug. Veel mensen hebben bij de maaltijden alvleesklierenzymcapsules nodig om vetten te verteren, en sommigen ontwikkelen diabetes. Houd voor uw reis rekening met een verblijf van ongeveer drie tot vier weken in het buitenland, zodat het team uw herstel kan bevestigen, het weefselonderzoek kan bespreken en afspraken kan maken over eventuele chemotherapie. Verdere behandeling kan vaak in uw eigen land plaatsvinden aan de hand van het volledige verslag, met begeleiding op afstand door het chirurgische team.

De Whipple-procedure is een langdurige en technisch veeleisende ingreep, en complicaties komen zelfs in ervaren centra geregeld voor. De belangrijkste specifieke complicatie is een lekkage van de alvleeskliernaad, een pancreasfistel genoemd; deze wordt gewoonlijk behandeld met drains en antibiotica, maar kan incidenteel ernstige bloedingen of infecties veroorzaken die behandeling door de interventieradioloog of een heroperatie vereisen. Een vertraagde maaglediging komt vaak voor en herstelt met de tijd. Andere risico's zijn gallekkage, wondinfecties, nabloedingen, bloedstolsels (trombose), luchtweginfecties en, bij een klein deel van de patiënten, overlijden na de operatie, een risico dat lager ligt in centra die veel van deze ingrepen uitvoeren. Langetermijngevolgen zijn onder meer een tekort aan alvleesklierenzymen en diabetes. Bij alvleesklierkanker biedt chirurgie gecombineerd met chemotherapie de belangrijkste kans op ziektecontrole op de lange termijn, maar een recidief komt vaak voor en het team bespreekt de verwachte uitkomsten openlijk. Bij goedaardige en laaggradige tumoren zijn de vooruitzichten gewoonlijk aanzienlijk beter.