Cirurgia de fístula anal

Pequenas glândulas dentro do canal anal podem ficar obstruídas e infectadas, formando um abscesso anal, uma coleção dolorosa de pus perto do ânus. Depois que o abscesso se rompe ou é drenado, uma parcela das pessoas fica com uma fístula: um trajeto estreito revestido por tecido que liga a glândula original dentro do canal, o orifício interno, a uma pequena abertura na pele do lado de fora. Pus, sangue ou muco drenam pela abertura externa e, quando ela se fecha, a infecção se acumula novamente. As fístulas são descritas de acordo com sua relação com os dois anéis do músculo esfincteriano. Fístulas baixas atravessam pouco ou nenhum músculo, enquanto fístulas altas, ramificadas ou em ferradura atravessam mais tecido muscular. A cirurgia de fístula anal tem como objetivo remover ou fechar o trajeto completamente e permitir a cicatrização da área, preservando ao máximo a função esfincteriana. Fístulas associadas à doença de Crohn, radioterapia prévia ou recidiva após cirurgia anterior são chamadas de complexas e exigem uma abordagem personalizada, muitas vezes em etapas.

A cirurgia é recomendada para quase todas as fístulas anais que causam sintomas, pois antibióticos e pomadas podem aliviar a infecção, mas não fecham o túnel. Sintomas típicos são secreção persistente ou recorrente que mancha as roupas íntimas, coceira e dor ao redor do ânus, um pequeno nódulo ou orifício na pele e abscessos repetidos que inflamam e regridem. Um abscesso é drenado primeiro como um procedimento urgente, e a fístula é tratada assim que a infecção estiver controlada. A investigação precede a operação: o cirurgião examina a área e, para qualquer caso além de uma fístula claramente simples, solicita uma ressonância magnética (RM) da pelve ou uma ultrassonografia endoscópica para mapear o trajeto e eventuais ramificações. Na doença de Crohn, o tratamento é planejado em conjunto com a gastroenterologia, pois controlar a inflamação intestinal com medicamentos é tão importante quanto a cirurgia, e um sedenho de longo prazo costuma ser preferível ao corte muscular. Fístulas com características atípicas também podem necessitar de biópsia.

A cirurgia começa com um exame sob anestesia, durante o qual o cirurgião passa delicadamente uma sonda pelo trajeto para localizar o orifício interno e avaliar quanto músculo está envolvido. A técnica adotada depende então da anatomia. Na fistulotomia, utilizada para fístulas baixas, o trajeto é aberto em toda a sua extensão para que cicatrize de baixo para cima. O sedenho é um fio macio ou alça de silicone colocado através do trajeto e amarrado de forma frouxa; ele drena a infecção e protege o músculo, seja como uma primeira etapa ou como uma solução de longo prazo. O LIFT, sigla para ligadura do trajeto fistuloso interesfincteriano, amarra e divide o trajeto no espaço entre os dois músculos do esfíncter. No retalho de avanço, um retalho da mucosa retal saudável é mobilizado para baixo para cobrir o orifício interno. O fechamento a laser sela o trajeto por dentro por meio de uma sonda fina. A maioria das operações dura cerca de 20 a 60 minutos.

A maioria das pessoas com fístula anal confirmada é candidata, mas a operação adequada depende do trajeto da fístula, de cirurgias prévias, da continência e de condições como doença de Crohn, diabetes ou tabagismo, que podem atrasar a cicatrização. Antes da cirurgia, descreva seus hábitos intestinais e eventuais perdas involuntárias com sinceridade, pois a continência basal define quanto músculo pode ser dividido com segurança. Exames de imagem como ressonância magnética (RM) ou ultrassonografia endoscópica costumam ser solicitados, e um exame de manometria anorretal pode medir a força do esfíncter. Se a fístula estiver ativamente infectada, um sedenho pode ser colocado primeiro e a correção definitiva realizada após cerca de seis a doze semanas, o que afeta o planejamento da viagem. Exames de sangue e uma revisão dos medicamentos, incluindo anticoagulantes, são feitos com antecedência, e um pequeno enema pode ser administrado no dia. Pacientes internacionais podem começar enviando relatórios cirúrgicos anteriores e exames de ressonância magnética (RM), permitindo que a equipe trace um plano provável e estime o número de visitas antes do agendamento.

A maioria das pessoas volta para casa no mesmo dia ou na manhã seguinte. A dor geralmente é moderada e controlada com analgésicos comuns, e laxantes emolientes ajudam a evitar esforço ao evacuar. As feridas após a fistulotomia são deixadas abertas para cicatrizar de dentro para fora, portanto alguma secreção e pequenos sangramentos são normais durante várias semanas. Banhos de assento mornos ou a limpeza da área após cada evacuação, acompanhados de um absorvente leve, mantêm a região limpa, e a equipe verifica se a ferida está cicatrizando a partir da base, sem se fechar precocemente. O retorno ao trabalho de escritório costuma ser possível dentro de uma a duas semanas, embora a cicatrização completa possa levar cerca de 4 a 12 semanas. Para viagens, planeje cerca de cinco a sete dias perto do hospital para a primeira avaliação da ferida e combine previamente quem acompanhará a cicatrização em sua cidade de origem. Um tratamento em etapas com sedenho exige uma segunda viagem, normalmente após alguns meses, algo que deve ser considerado desde o início.

A cirurgia de fístula anal é geralmente segura, mas dois desfechos exigem uma conversa franca: a chance de a fístula retornar e a possibilidade de alterações na continência. A fistulotomia cura a maioria das fístulas baixas simples, mas, como divide parte do músculo, pode causar pequenas perdas involuntárias de gases ou fezes, especialmente em mulheres com histórico de partos normais e em qualquer pessoa com cirurgia anal prévia. Métodos que preservam o esfíncter, como LIFT, retalho de avanço e fechamento a laser, evitam em grande parte o corte muscular, mas falham com mais frequência, de modo que um procedimento adicional pode ser necessário. Fístulas complexas e relacionadas à doença de Crohn muitas vezes exigem várias etapas, e, para algumas pessoas, a meta realista é o controle da infecção com um sedenho de longo prazo em vez do fechamento completo. Outros riscos incluem sangramento, infecção, cicatrização lenta da ferida e formação de um novo abscesso. Uma equipe colorretal experiente e a aceitação de um plano por etapas, quando necessário, oferecem a base mais sólida para um bom resultado.