ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides)

A ICSI (injeção intracitoplasmática de espermatozoides), frequentemente chamada de microinjeção, é um método de fertilização de óvulos no laboratório de FIV. Na FIV convencional, os óvulos coletados são colocados em uma placa com os espermatozoides preparados, e a fertilização ocorre de forma espontânea. Na ICSI, o embriologista primeiro remove a camada de células de suporte ao redor de cada óvulo maduro, seleciona um único espermatozoide, aspira-o em uma micropipeta e o introduz dentro do óvulo sob grande aumento óptico. Todo o restante, desde a estimulação dos ovários até a transferência do embrião e o suporte ao início da gestação, é idêntico a um ciclo padrão de FIV. Como basta um único espermatozoide para cada óvulo, a ICSI pode ser associada a espermatozoides coletados cirurgicamente do testículo ou congelados previamente, além de permitir testes genéticos nos embriões antes da transferência.

A ICSI é indicada principalmente quando o sêmen masculino torna a fertilização natural improvável: baixa contagem de espermatozoides, motilidade reduzida ou alta proporção de espermatozoides com formato anormal. É o método de escolha quando os espermatozoides precisam ser coletados diretamente do testículo por procedimentos como TESA, TESE ou micro-TESE, incluindo amostras que foram congeladas e descongeladas. Também é recomendada quando os óvulos não fertilizaram, ou tiveram baixa taxa de fertilização, em um ciclo anterior de FIV, e quando os embriões serão submetidos ao teste genético pré-implantacional, pois a microinjeção evita que outros espermatozoides fiquem aderidos à parte externa do óvulo. Algumas clínicas a utilizam em casos de infertilidade sem causa aparente ou quando há um número reduzido de óvulos, garantindo que cada óvulo maduro tenha boas chances de fertilizar. A decisão é tomada em conjunto com o especialista em fertilidade após a avaliação de ambos os parceiros.

O ciclo começa no segundo ou terceiro dia da menstruação com injeções diárias de hormônios que estimulam o crescimento de múltiplos folículos; a dose é ajustada de acordo com a idade da mulher, o peso corporal, a reserva ovariana e ciclos anteriores, e o desenvolvimento é acompanhado por ultrassonografia e exames de sangue ao longo de aproximadamente dez a doze dias. Quando folículos suficientes atingem o tamanho adequado, uma injeção de maturação (trigger) finaliza o amadurecimento dos óvulos e, cerca de um dia e meio depois, eles são aspirados por via vaginal com uma agulha fina guiada por ultrassom, sob anestesia geral de curta duração ou sedação. Na mesma manhã, o parceiro fornece a amostra de sêmen ou os espermatozoides obtidos previamente por procedimento testicular são descongelados. No laboratório, o embriologista prepara os óvulos maduros, escolhe um espermatozoide de aspecto normal para cada um e realiza a injeção. A fertilização é confirmada no dia seguinte, os embriões são cultivados por três a cinco dias e o embrião selecionado é transferido para o útero por meio de um cateter fino, sem necessidade de anestesia; embriões excedentes de boa qualidade podem ser congelados. A progesterona é administrada para preparar o endométrio, e um exame de sangue cerca de dez a doze dias após a transferência confirma se houve gestação.

Bons candidatos são casais com infertilidade por fator masculino, falha prévia de fertilização ou planejamento de recuperação cirúrgica de espermatozoides ou teste genético embrionário, nos quais a mulher ainda possui reserva ovariana passível de estimulação. O preparo começa com uma consulta conjunta para analisar exames e tratamentos anteriores, evitando repetições desnecessárias, seguida pela avaliação hormonal e ultrassonográfica da reserva ovariana, pelo espermograma e, se necessário, pela avaliação andrológica do parceiro. Alterações intrauterinas que possam reduzir a chance de implantação, como pólipos, miomas, sinéquias ou líquido em trompas obstruídas, são tratadas por histeroscopia ou laparoscopia antes do ciclo. A triagem de infecções, a avaliação clínica geral e orientações sobre peso, tabagismo, álcool e cafeína completam a investigação. Para pacientes internacionais, boa parte dessa etapa pode começar a distância a partir de laudos existentes, sendo o protocolo confirmado e o primeiro ultrassom realizado logo na chegada.

A coleta de óvulos é um procedimento ambulatorial rápido; cólicas leves ou pequenos sangramentos posteriores são comuns, e a maioria das mulheres retorna às atividades leves habituais no dia seguinte. A transferência embrionária dura poucos minutos, não exige anestesia e é seguida por um breve repouso, após o qual a rotina diária pode ser retomada enquanto o uso de progesterona continua até o teste de gravidez. Ao planejar o tratamento no exterior, o ciclo a fresco completo, desde a primeira injeção até a transferência, costuma levar cerca de duas semanas e meia a três semanas na cidade de destino, permitindo que os ultrassons de controle, a coleta e a transferência sejam realizados pela mesma equipe; alguns casais optam por congelar os embriões e retornar para a transferência em um ciclo posterior, reduzindo o tempo de cada estadia. O voo de volta geralmente é liberado logo após a transferência, conforme orientação da equipe assistente, e o teste de gravidez no sangue pode ser feito perto de casa, compartilhando o resultado a distância. O acompanhamento continua por mensagens ou vídeo com o auxílio de intérpretes e coordenadores, e os cuidados do início da gravidez são transferidos para um obstetra local.

A ICSI é uma técnica consagrada e a etapa laboratorial em si é segura para a mulher; os riscos do ciclo são os mesmos da FIV em geral. A estimulação hormonal pode causar inchaço e desconforto e, com menor frequência, hiperestimulação dos ovários, exigindo monitoramento ou ajustes no plano de tratamento. A aspiração folicular apresenta um risco pequeno de sangramento ou infecção. Nem todo óvulo coletado é maduro, nem todo óvulo maduro fertiliza e alguns embriões interrompem o desenvolvimento, de modo que a quantidade disponível para transferência ou congelamento só é conhecida alguns dias após o início do cultivo. A transferência de mais de um embrião eleva a probabilidade de gestação gemelar, motivo pelo qual a quantidade transferida é definida com base na idade da mulher, na qualidade dos embriões e em tentativas anteriores. As taxas de gravidez diminuem com o avanço da idade da mulher, e a qualidade dos óvulos e dos espermatozoides tem maior peso do que a técnica de microinjeção em si; métodos de seleção espermática como o IMSI, monitoramento embrionário contínuo e testes genéticos são oferecidos em alguns laboratórios para otimizar a seleção. Seu especialista conversará sobre as chances esperadas para o seu caso antes do início do procedimento.