Trombectomia mecânica

A maioria dos acidentes vasculares cerebrais é isquêmica: um coágulo obstrui uma artéria e a área do cérebro suprida por ela começa a morrer por falta de oxigênio. Quando o vaso obstruído é de grande calibre, como a artéria carótida interna, o tronco principal da artéria cerebral média ou a artéria basilar, medicamentos trombolíticos administrados por via intravenosa muitas vezes não conseguem desobstruí-lo sozinhos. A trombectomia mecânica remove o coágulo de forma física. Sob orientação de raio-X, um cateter é conduzido de uma artéria na virilha ou no pulso até o pescoço, e um microcateter mais fino é direcionado através e além do coágulo. Em seguida, um stent retriever, que é um pequeno tubo de malha autoexpansível que agarra o coágulo, é puxado de volta para dentro do cateter, ou um cateter de aspiração amplo suga o coágulo para fora, sendo que os dois métodos costumam ser combinados. Assim que a artéria é aberta, o fluxo sanguíneo retorna ao tecido cerebral que ainda está vivo. A trombectomia costuma ser associada a medicamentos que dissolvem coágulos, processo chamado de trombólise, quando o paciente é elegível para ambos.

A trombectomia é indicada para adultos com AVC isquêmico agudo causado pela obstrução de uma artéria de grande calibre, confirmada por angiotomografia ou angiorressonância magnética, que chegam dentro de uma janela de tempo adequada. Para a maioria dos pacientes, o tratamento é oferecido dentro de aproximadamente 6 horas a partir do início dos sintomas ou do momento em que a pessoa foi vista sem sintomas pela última vez. Pacientes selecionados podem se beneficiar em até 24 horas após o início dos sintomas, quando exames de imagem avançados mostram que uma área substancial do cérebro ainda pode ser salva. A equipe de AVC também avalia a gravidade dos sintomas, a extensão do dano já visível no exame e o grau de independência do paciente antes do evento. Os sinais clássicos de alerta seguem o acrônimo FAST: queda da face, fraqueza nos braços, dificuldade na fala e tempo de chamar os serviços de emergência. Perda súbita de visão, tontura intensa ou perda de equilíbrio também podem indicar um AVC. Como o tratamento só está disponível em centros com equipe de intervenção 24 horas por dia, os pacientes às vezes são transferidos em caráter de urgência entre hospitais.

Quando a obstrução de um grande vaso é confirmada, o paciente é levado diretamente para a sala de angiografia. O procedimento pode ser realizado sob anestesia local com sedação, o que pode poupar tempo, ou sob anestesia geral se o paciente estiver agitado, não conseguir proteger as vias aéreas ou precisar permanecer totalmente imóvel. Uma bainha é introduzida na artéria na parte superior da perna ou no pulso, e um cateter-guia avança até o pescoço. O contraste radiológico mostra a localização exata da obstrução. Um microcateter passa através do coágulo e um stent retriever é expandido em seu interior, permanecendo por alguns minutos para aderir ao trombo antes de ser puxado de volta, com frequência sob aspiração contínua, ou um cateter de aspiração é posicionado contra o coágulo para sugá-lo. Podem ser necessárias várias passagens. Cada etapa é conferida com novas imagens até que o fluxo seja restabelecido. Em alguns pacientes, um estreitamento na artéria do pescoço é tratado com um stent no mesmo procedimento. Todo o procedimento costuma durar cerca de 1 a 2 horas.

Diferente de procedimentos programados, há pouco tempo para preparação. No pronto-socorro, a equipe de AVC afere a glicemia e a pressão arterial, realiza uma tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) com estudo das artérias e, se apropriado, inicia medicamentos trombolíticos enquanto a sala de angiografia é preparada. Os principais fatores que determinam a indicação da trombectomia são a confirmação da obstrução de um grande vaso, o tempo decorrido desde o início dos sintomas, a quantidade de tecido cerebral ainda recuperável nos exames de imagem e o estado de saúde prévio do indivíduo. Os familiares podem ajudar muito informando à equipe o horário exato em que a pessoa foi vista bem pela última vez, seus medicamentos de uso contínuo, principalmente anticoagulantes, e quaisquer doenças prévias. Para viajantes internacionais, ter em mãos uma lista de medicamentos e diagnósticos, dados do seguro-viagem e um contato de emergência economiza um tempo precioso. O planejamento de viagens para receber cuidados torna-se relevante mais tarde, para prevenção secundária, investigação da causa do AVC e reabilitação.

Após a trombectomia, os pacientes são monitorados de perto em uma unidade de AVC ou de terapia intensiva durante pelo menos o primeiro dia, com avaliações da função neurológica, da pressão arterial e do local da punção. Um novo exame de imagem verifica a ocorrência de sangramentos antes de iniciar ou ajustar medicamentos anticoagulantes. A causa do AVC é investigada, como um ritmo cardíaco irregular ou o estreitamento de uma artéria no pescoço, e a prevenção é adaptada a cada caso. Se o AVC ocorrer durante uma viagem, o tratamento inicial é prioridade absoluta no hospital capacitado mais próximo; o retorno para casa só é planejado quando a equipe confirmar que o quadro está estável, muitas vezes após pelo menos uma a duas semanas, e por vezes com uma escolta médica providenciada pelo seguro-viagem. Muitas pessoas e famílias buscam então serviços de reabilitação neurológica estruturada, uma revisão especializada da causa e do plano de prevenção, ou exames de imagem de acompanhamento, etapas nas quais o tratamento planejado no exterior pode ajudar, com o compartilhamento de prontuários completos e imagens entre as equipes.

Para pacientes elegíveis, grandes ensaios clínicos demonstraram que a trombectomia oferece a muito mais pessoas a chance de recuperar a independência em comparação apenas com medicamentos, razão pela qual é o tratamento padrão para acidentes vasculares em grandes vasos. Ainda assim, o procedimento envolve riscos. O mais grave é a hemorragia cerebral, que pode ocorrer quando o sangue retorna ao tecido danificado, especialmente quando medicamentos trombolíticos também foram administrados. Outros riscos incluem lesão na parede da artéria, fragmentos de coágulo que se deslocam para uma nova ramificação, sangramento ou hematoma no local da punção, reação ao contraste e, em alguns pacientes, a impossibilidade de desobstruir totalmente a artéria. O resultado depende principalmente de quanto tecido cerebral já havia sido danificado antes da reabertura do vaso, do tamanho e da localização do AVC, da idade e da saúde geral da pessoa e da agilidade do tratamento. Algumas pessoas se recuperam de forma quase completa, enquanto outras mantêm fraqueza ou problemas de fala ou de memória, que melhoram com a reabilitação ao longo de meses.