Osseointegração para amputados

Uma prótese osseointegrada é composta por três partes. No interior do osso fica um implante de titânio com uma superfície na qual o tecido ósseo se integra, seguindo o mesmo princípio utilizado em implantes dentários. Atravessando a pele na extremidade do membro residual há um conector curto, chamado pilar (abutment), e nele o membro protético externo é acoplado por meio de um mecanismo de segurança projetado para se soltar sob força excessiva, protegendo o osso. Como a carga passa da prótese através do conector diretamente para o esqueleto, os tecidos moles não sustentam mais peso. Os usuários geralmente ganham maior amplitude de movimento no quadril ou no joelho, conseguem se sentar sem a borda do encaixe pressionando a virilha e relatam a osseopercepção, uma sensação da superfície e de vibrações transmitidas através do osso.

A osseointegração é considerada principalmente para pessoas amputadas que tentaram usar próteses de encaixe e não conseguiram utilizá-las adequadamente. Os motivos típicos incluem dor persistente no contato com o encaixe, lesões repetidas de pele, úlceras ou infecções, sudorese excessiva, membro residual curto demais ou muito cicatrizado para reter o encaixe, flutuações acentuadas de volume que tornam o ajuste instável e restrição severa de movimento no quadril ou no joelho. O procedimento é mais consolidado para amputações acima do joelho e também é utilizado abaixo do joelho e, com menor frequência, no braço. Geralmente não é indicada quando a qualidade óssea é inadequada, quando o suprimento sanguíneo do membro está comprometido, quando há infecção ativa ou quando a pessoa não pode se comprometer com os cuidados diários do local de saída na pele e com um programa estruturado de reabilitação.

O planejamento utiliza radiografias e tomografia computadorizada (TC) para medir o osso e selecionar o tamanho do implante. O procedimento pode ser realizado em etapa única ou em duas etapas. Na abordagem em duas etapas, a primeira cirurgia abre a extremidade do membro residual, prepara a cavidade medular e insere o implante, que permanece coberto enquanto o osso cresce sobre ele por cerca de 6 a 12 semanas. Na segunda operação, mais curta, o conector é exteriorizado através de uma pequena abertura cuidadosamente moldada na pele, e o tecido mole ao redor é ajustado para que a pele fique estável e aderida ao conector, sem deslizar sobre ele. Terminações nervosas que causam dor fantasma ou dor no coto podem ser tratadas no mesmo momento com reinervação muscular direcionada ou técnicas de interface neural. Na abordagem em etapa única, ambos os passos são combinados. A aplicação de peso não é feita até o início do programa de carga.

Os critérios de indicação são avaliados em conjunto por uma equipe cirúrgica e de reabilitação. A avaliação inclui exames de imagem da qualidade e do comprimento ósseo, avaliação vascular, triagem de infecções e controle do diabetes, revisão do tabagismo e uma análise de como a pessoa caminha atualmente e de suas metas funcionais. A densidade óssea é medida quando há motivos de preocupação, pois a carga precisará passar pelo esqueleto. As expectativas são discutidas abertamente, incluindo a abertura permanente na pele e a rotina de higiene para toda a vida. O pré-condicionamento físico para fortalecer o quadril e o tronco geralmente começa antes da cirurgia. Para pacientes internacionais, exames de imagem, histórico protético e relatórios de reabilitação podem ser analisados à distância, e as duas etapas cirúrgicas e o programa de carga são agendados em conjunto antes da viagem.

A aplicação de carga é o elemento central da recuperação. Começando algumas semanas após a exposição do conector, o paciente fica em pé sobre uma prótese curta de treinamento com um peso controlado, que é aumentado passo a passo ao longo de várias semanas conforme o osso se adapta. A prótese definitiva é instalada quando o peso corporal completo é tolerado, e o treino de marcha passa a restaurar o padrão de caminhada, o equilíbrio e a resistência. A maioria das pessoas consegue caminhar com o membro definitivo entre 3 e 6 meses. O cuidado diário do local de saída na pele, com lavagem com água e sabão e manutenção da área seca, começa no hospital e continua por toda a vida. O tratamento no exterior é geralmente planejado como uma estadia de cerca de 3 a 6 semanas em torno das etapas cirúrgicas, dando continuidade ao programa de carga progressiva no país de origem sob um protocolo por escrito e acompanhamento à distância, ou como duas viagens separadas pelo período de crescimento ósseo.

A complicação mais frequente é a infecção superficial ou irritação no ponto em que o conector atravessa a pele, que costuma ser tratada com cuidados locais e um ciclo curto de antibióticos, raramente ameaçando o implante. Uma infecção óssea mais profunda é incomum, mas grave, podendo exigir a remoção do implante. Outros riscos conhecidos incluem afrouxamento ou falha do implante, fratura do osso ao redor dele, quebra do conector ou do acoplamento de segurança após uma queda, excesso de tecidos moles com necessidade de revisão cirúrgica e dor fantasma persistente. Como o implante transmite a carga diretamente ao esqueleto, atividades de alto impacto, como correr e pular, são geralmente restritas. Séries publicadas e o acompanhamento em longo prazo relatam ganhos substanciais no tempo de uso diário da prótese, na distância percorrida, no conforto ao sentar e na qualidade de vida de pessoas que não toleravam o encaixe, e a maioria dos implantes permanece viável em longo prazo.