Estimulação medular

O sistema é composto por três partes. Um ou dois eletrodos, cada um com uma série de pequenos contatos elétricos, ficam posicionados no espaço epidural na parte posterior do canal vertebral, no nível correspondente à região dolorosa. Um gerador de pulsos, com tamanho aproximado ao de uma caixa de fósforos pequena e contendo uma bateria, é implantado sob a pele, geralmente na parte superior da nádega ou no flanco. Um controle portátil ou aplicativo de celular permite que o usuário ligue e desligue o sistema e alterne entre os programas. Diferentes padrões de estimulação estão disponíveis: a estimulação tradicional substitui a dor por um formigamento leve denominado parestesia, enquanto os padrões de alta frequência e em rajada (burst) atuam sem provocar qualquer sensação. Os geradores podem ser recarregáveis, durando muitos anos, ou não recarregáveis, sendo substituídos em um procedimento rápido quando a bateria se esgota.

A indicação mais evidente é a dor neuropática persistente nas pernas, com ou sem dor nas costas, que continua após uma cirurgia de coluna, por vezes denominada síndrome da cirurgia falhada da coluna ou síndrome da dor espinhal persistente. Outras indicações estabelecidas incluem a síndrome dolorosa regional complexa, a neuropatia diabética dolorosa nos pés, a dor neuropática após lesão ou cirurgia em nervo periférico e a angina que não pode ser aliviada por stents, revascularização miocárdica ou medicamentos. O método é considerado quando a dor dura há mais de seis meses, limita a funcionalidade diária e quando medicamentos, infiltrações, Fisioterapia e abordagens psicológicas para controle da dor foram tentados e se mostraram insuficientes. Não deve haver outra opção cirúrgica capaz de corrigir a causa, nenhuma infecção ativa nem condição psicológica significativa não tratada, e o paciente precisa ser capaz de gerenciar um dispositivo recarregável ou comparecer para a substituição da bateria.

O tratamento ocorre em duas etapas. No teste, o paciente fica de bruços sob anestesia local com sedação leve, e uma agulha é utilizada para acessar o espaço epidural sob orientação por radioscopia. Um ou dois eletrodos temporários são conduzidos até o nível desejado, frequentemente com o paciente acordado o suficiente para confirmar se a estimulação cobre a área dolorosa. Os eletrodos são fixados na pele, conectados a um gerador externo e mantidos por vários dias enquanto o paciente realiza suas atividades cotidianas normais e registra suas pontuações de dor e capacidade funcional. Se o teste for bem-sucedido, os eletrodos são retirados e, em um segundo procedimento, eletrodos permanentes são inseridos pela mesma via ou, quando é necessário um eletrodo mais largo em placa, através de uma pequena abertura óssea no arco vertebral. Uma bolsa é criada sob a pele, o gerador é alojado e conectado, e as incisões são fechadas. O implante definitivo geralmente é realizado sob sedação ou anestesia geral e leva cerca de 1 a 2 horas.

A avaliação é multidisciplinar. Ela inclui a revisão do diagnóstico e dos tratamentos anteriores por um especialista em dor, exames de imagem da coluna, uma avaliação psicológica das expectativas, do humor e das estratégias de enfrentamento, além da verificação de fatores de risco para infecção, incluindo o controle do diabetes, a integridade da pele e a saúde bucal. Medicamentos anticoagulantes ou antiagregantes são suspensos sob orientação médica, já que o sangramento no espaço epidural é o risco mais grave. Anticoagulação, imunossupressão e infecções ativas adiam o procedimento. Os pacientes são orientados de que o objetivo é uma redução significativa da dor e a melhora na funcionalidade, e não a eliminação total da dor, sendo que a redução de opioides geralmente faz parte do plano. Para pacientes internacionais, os exames de imagem, o histórico de tratamentos e a lista de medicamentos podem ser revisados previamente, e o teste e o implante são agendados juntos para que ambos ocorram em uma única viagem.

O período de teste é realizado fora do hospital, com movimentação normal, para que o impacto nas atividades cotidianas reais possa ser avaliado. Após o implante definitivo, as incisões ficam doloridas por cerca de uma semana, havendo uma restrição rigorosa quanto a dobrar o corpo, levantar peso e fazer torções por cerca de seis semanas, para evitar o deslocamento dos eletrodos antes que o tecido cicatricial os fixe. O dispositivo é ligado e programado em poucos dias, e a programação é ajustada em várias consultas durante os primeiros um a três meses para encontrar as configurações que proporcionem o melhor alívio. A direção de veículos é retomada assim que houver conforto e com a estimulação ajustada para isso. A Fisioterapia e as atividades graduais começam assim que a cicatrização permitir, e os medicamentos são reduzidos gradualmente sob supervisão. Para o tratamento no exterior, o planejamento prático prevê uma permanência de cerca de 2 a 3 semanas para abranger o teste, o implante e as primeiras consultas de programação, com ajustes posteriores realizados remotamente ou por um centro local.

Os problemas mais comuns são técnicos e não médicos: um eletrodo pode se deslocar, fazendo com que a estimulação deixe de cobrir a área dolorosa e precise de reposicionamento, e uma conexão ou eletrodo pode se romper. A infecção no local do implante ocorre em uma pequena porcentagem dos casos e pode exigir a remoção do sistema. O sangramento no espaço epidural é raro, mas justifica o manejo cuidadoso dos anticoagulantes, já que pode comprimir a medula espinhal. Outros riscos incluem dor sobre a loja do gerador, seroma, estimulação indesejada da parede torácica ou do abdômen e perda de eficácia ao longo do tempo, o que afeta uma parcela dos usuários. A realização de ressonância magnética é possível com sistemas modernos sob condições específicas, e a diatermia não é permitida. Quando a seleção é criteriosa e o teste foi positivo, a maioria dos pacientes com o implante relata uma redução substancial da dor, melhor qualidade de sono e maior capacidade funcional, e muitos reduzem o uso de analgésicos. O dispositivo não trata a alteração de base da coluna, e os resultados são monitorados e reprogramados ao longo dos anos.