Aférese terapêutica

O sangue é composto por células, glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas, suspensas em um líquido chamado plasma, que também transporta proteínas, anticorpos, partículas de colesterol e fatores de coagulação. Na aférese, o sangue é retirado de uma veia para uma máquina que o separa, geralmente por centrifugação ou pela passagem por um filtro, e o componente prejudicial é removido enquanto o restante é devolvido. Na troca plasmática terapêutica, cerca de uma a uma vez e meia o seu volume de plasma é removido em uma sessão e substituído por solução de albumina, ou por plasma de doador quando fatores de coagulação ou uma proteína ausente precisam ser repostos. A aférese de LDL, também chamada de aférese de lipoproteínas, remove seletivamente o colesterol LDL e as partículas de lipoproteína(a), devolvendo o restante do plasma. A citaférese remove células: a troca de hemácias substitui glóbulos vermelhos falcizados por células de doador, a leucoaférese reduz contagens extremamente elevadas de glóbulos brancos, e a fotoaférese extracorpórea trata os glóbulos brancos com luz antes de devolvê-los, sendo utilizada em alguns linfomas cutâneos e na doença do enxerto contra o hospedeiro.

A aférese é recomendada quando uma substância prejudicial no sangue impulsiona uma doença e sua remoção rápida ajuda, geralmente em conjunto com medicamentos que impedem que ela volte a ser produzida. A troca plasmática é utilizada na síndrome de Guillain-Barré, na polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, na miastenia gravis durante uma crise ou antes de uma cirurgia, no distúrbio do espectro da neuromielite óptica e em crises graves de esclerose múltipla que não respondem a esteroides, além de algumas formas de encefalite autoimune. Em doenças do sangue e renais, é usada na púrpura trombocitopênica trombótica, onde salva vidas, na doença antimembrana basal glomerular, em algumas formas de vasculite, na hiperviscosidade sanguínea causada por proteínas anormais, na rejeição mediada por anticorpos de um transplante renal e no preparo para transplantes entre grupos sanguíneos incompatíveis ou com barreiras de anticorpos. A aférese de LDL é usada para o colesterol alto hereditário que permanece muito elevado apesar do tratamento medicamentoso máximo, especialmente quando há doença cardíaca associada. A troca de hemácias é utilizada na doença falciforme para prevenção de acidente vascular cerebral, na síndrome torácica aguda e antes de algumas cirurgias.

Cada sessão ocorre em uma unidade de aférese com uma equipe de enfermagem especialmente treinada e um médico disponível. Você se deita ou se senta em uma poltrona reclinável ou leito. O sangue é retirado por meio de uma agulha ou cateter, passa pela máquina e é devolvido, geralmente através de um segundo acesso, em um circuito contínuo. Se as veias em ambos os braços forem calibrosas o suficiente, duas agulhas podem ser usadas. Caso contrário, um cateter venoso central temporário, semelhante ao de diálise, é colocado em uma veia de grande calibre no pescoço ou na virilha sob anestesia local e orientação por ultrassom; para tratamentos de longo prazo, uma fístula ou um cateter totalmente implantado (port) pode ser criado. Um anticoagulante, geralmente citrato, é adicionado para evitar que o sangue coagule na máquina. Durante a sessão, que costuma durar cerca de duas a três horas para a troca plasmática e até cerca de quatro horas para a aférese de LDL, sua pressão arterial, pulso e sintomas são monitorados. A troca plasmática é tipicamente realizada diariamente ou em dias alternados, frequentemente em cerca de cinco sessões, enquanto a PTT pode exigir sessões diárias até que os parâmetros do hemograma se recuperem.

A aférese é considerada após um especialista confirmar um diagnóstico para o qual se sabe que ela traz benefícios, frequentemente das áreas de neurologia e neurocirurgia, hematologia ou nefrologia trabalhando com a equipe de aférese. Antes de começar, a equipe verifica o hemograma completo, a coagulação, o cálcio e outros exames bioquímicos do sangue, o tipo sanguíneo e a função renal, além de avaliar suas veias. É necessário estar estável o suficiente para tolerar variações de líquidos e da pressão arterial, de modo que problemas cardíacos e infecções graves são levados em consideração. Alguns medicamentos para pressão arterial, chamados inibidores da ECA, costumam ser pausados cerca de um dia antes porque podem causar rubor e queda na pressão arterial durante o tratamento. A troca plasmática remove alguns medicamentos do sangue, incluindo imunoglobulinas e certos anticorpos usados como tratamento, portanto os horários de administração são planejados. Faça uma refeição leve e beba líquidos antes de uma sessão ambulatorial. Pacientes internacionais devem enviar relatórios de especialistas, resultados de exames e laudos de anticorpos com antecedência, para que o ciclo, o acesso venoso e o tratamento complementar possam ser planejados antes da chegada.

A maioria das pessoas se sente cansada após uma sessão e algumas sentem tontura, portanto descanse pelo restante do dia e evite dirigir se não estiver se sentindo bem. Pacientes ambulatoriais geralmente retornam às atividades normais no dia seguinte. Se você tiver um cateter central, mantenha-o seco e protegido, e relate febre, vermelhidão ou dor imediatamente. O tempo de duração de um ciclo orienta o planejamento: um ciclo de troca plasmática geralmente necessita de uma a duas semanas, além de alguns dias para avaliação e implantação do cateter, de modo que uma estadia de cerca de duas a três semanas é habitual. Condições agudas, como a síndrome de Guillain-Barré ou a PTT, são emergências tratadas onde o paciente está, não viagens planejadas. A aférese de LDL continua a cada uma ou duas semanas por anos e deve ser organizada próxima de casa. Para condições que necessitam de ciclos repetidos, como algumas neuropatias ou a miastenia gravis, combine um plano por escrito que contemple os próximos passos, os medicamentos e quando retornar ou dar continuidade ao tratamento perto de casa.

A aférese terapêutica é geralmente bem tolerada, e complicações graves são incomuns em unidades experientes. O anticoagulante citrato liga-se ao cálcio e pode causar formigamento ao redor dos lábios e nos dedos, cãibras musculares ou náuseas; isso é comum e se resolve com a administração de cálcio por via oral ou intravenosa. Pressão arterial baixa, tontura e desmaios podem ocorrer, especialmente em pessoas de menor estatura ou peso. O plasma de doador pode provocar reações alérgicas, desde urticária até, raramente, reações graves, para as quais a equipe está preparada para intervir. A reposição com albumina reduz temporariamente os fatores de coagulação e os anticorpos que protegem contra infecções. Os cateteres centrais apresentam riscos de infecção, formação de coágulos e sangramento. A eficácia da aférese depende da condição tratada. Na PTT, ela é parte fundamental do tratamento. Na síndrome de Guillain-Barré e na miastenia gravis, ela acelera a recuperação ou auxilia em crises, frequentemente ao longo de dias ou semanas. Como remove os anticorpos, mas não interrompe sua produção, o tratamento da doença subjacente é mantido em conjunto.