Radioembolização com Y-90

O ítrio-90 é um isótopo emissor beta puro. Sua radiação percorre apenas alguns milímetros nos tecidos, o que o torna ideal para tratamentos realizados no interior do corpo: a dose é depositada onde as esferas se alojam e decai abruptamente além dessa área. As esferas medem cerca de um terço da espessura de um fio de cabelo humano, são feitas de vidro ou resina e não foram concebidas para bloquear a artéria como fazem as partículas utilizadas na quimioembolização. Elas são transportadas pelo sangue até a densa rede de vasos do tumor, onde ficam presas e irradiam o tumor de forma contínua enquanto o isótopo decai, liberando quase toda a dose em cerca de duas semanas. As esferas permanecem permanentemente no fígado, mas deixam de ser radioativas após esse período. O procedimento também é chamado de radioterapia interna seletiva.

A radioembolização é indicada para o carcinoma hepatocelular que não pode ser ressecado ou submetido à ablação, incluindo tumores que invadem ramos da veia porta, sendo utilizada para controlar a lesão enquanto o paciente aguarda um Transplante hepático ou para reduzi-la aos critérios de transplante. O método também é amplamente empregado em metástases hepáticas de câncer colorretal persistentes após Quimioterapia e em metástases de tumores neuroendócrinos, nas quais também auxilia no alívio de sintomas hormonais. O colangiocarcinoma intra-hepático representa outra indicação. Uma aplicação adicional é a lobectomia por radiação, em que um lado do fígado é tratado para que o lado não tratado se hipertrofie nos meses seguintes, permitindo uma cirurgia hepática de grande porte. O procedimento não é indicado quando a função hepática está comprometida, quando a bilirrubina se encontra consideravelmente elevada, quando a doença fora do fígado domina o prognóstico ou quando o estudo de mapeamento demonstra que uma dose excessiva atingiria os pulmões, o estômago ou os intestinos.

A primeira etapa consiste em um angiograma de mapeamento. Por meio de uma punção na artéria radial no punho ou na artéria femoral na virilha, um cateter é guiado até as artérias hepáticas e a anatomia vascular do fígado é mapeada detalhadamente. Vasos que partem das artérias hepáticas em direção ao estômago ou ao duodeno são ocluídos com pequenas molas para impedir a chegada das esferas. Em seguida, uma dose de teste com partículas marcadas com tecnécio é injetada, e um exame de medicina nuclear avalia que fração passaria do fígado para os pulmões ou se atingiria o trato gastrointestinal. A equipe de física médica utiliza esse estudo, em conjunto com o volume do tumor e do fígado, para calcular a atividade exata a ser administrada. Uma a duas semanas depois, a infusão definitiva é realizada pela mesma via: o cateter é posicionado no mesmo local e as esferas de ítrio-90 são infundidas lentamente sob controle fluoroscópico. Um exame posterior, seja tomografia por emissão de fóton único ou tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT), confirma a distribuição das esferas. O tratamento pode ser direcionado a um lobo, a um segmento ou a todo o fígado em etapas separadas.

A indicação é avaliada por uma equipe multidisciplinar formada por radiologistas intervencionistas, especialistas em Oncologia, hepatologistas e médicos nucleares. A avaliação inclui exames de imagem seccionais do fígado com contraste, marcadores tumorais, exames de sangue para verificar a função hepática, a função renal e a coagulação, além da análise do estado geral de saúde (performance status) e, frequentemente, tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT) para investigar a presença de doença em outras regiões. Uma reserva funcional hepática adequada e níveis aceitáveis de bilirrubina são essenciais. Determinados medicamentos de Quimioterapia são suspensos temporariamente no período do tratamento. Os pacientes recebem orientações sobre precauções radiológicas de curta duração aplicáveis por alguns dias após a infusão, que são simples, mas exigem cuidados específicos quanto ao contato próximo e a crianças pequenas. Para pacientes internacionais, exames de imagem e laboratoriais podem ser analisados à distância para uma avaliação preliminar, contudo o angiograma de mapeamento deve ser realizado no centro de tratamento, de modo que a viagem é planejada em torno dos dois procedimentos.

Ambas as etapas geralmente ocorrem em regime ambulatorial ou com internação de apenas uma noite, exigindo algumas horas de repouso no leito para proteger o local da punção arterial. Após a administração das microesferas, é comum haver uma reação pós-embolização com cansaço, febre baixa, perda de apetite, náusea e dor leve no quadrante superior direito do abdômen, que costuma durar de alguns dias a duas semanas e é controlada com medicamentos simples. A maioria das pessoas retoma suas atividades normais em poucos dias, embora a fadiga possa se prolongar por algumas semanas. Exames de sangue avaliam a função hepática nas semanas subsequentes. A primeira avaliação da resposta terapêutica é realizada por exames de imagem por volta de 3 meses, uma vez que o tumor costuma alterar seu aspecto e sua vascularização antes de diminuir de tamanho. O tratamento no exterior deve ser planejado para uma estadia de aproximadamente 2 a 3 semanas, garantindo a realização do mapeamento, da infusão e do exame de imagem pós-tratamento, enquanto os exames aos 3 meses podem ser realizados perto de sua residência e enviados para análise da equipe médica.

Os riscos mais significativos decorrem do escape de microesferas para tecidos fora do fígado, motivo pelo qual a etapa de mapeamento é indispensável. Caso atinjam o estômago ou o duodeno, as esferas podem causar úlceras de difícil cicatrização; se uma quantidade excessiva chegar aos pulmões, pode ocorrer pneumonite por radiação. Ambas as complicações são raras quando o mapeamento e a dosimetria são conduzidos de forma adequada. A doença hepática induzida por radiação pode surgir se uma área excessiva de fígado normal for irradiada, em especial em fígados já comprometidos por cirrose. Outros riscos abrangem a síndrome pós-embolização descrita anteriormente, lesão ou sangramento no local da punção arterial, infecção, inflamação da vesícula biliar e elevação temporária das enzimas hepáticas nos exames de sangue. Em comparação à quimioembolização, a radioembolização tende a causar menos desconforto imediato e costuma ser administrada em regime ambulatorial. Os desfechos relatados incluem o controle tumoral e o aumento do tempo livre de progressão em casos selecionados com doença hepática predominante, a redução do estágio tumoral (downstaging) para viabilizar cirurgia ou transplante, além de controle sintomático eficaz, com os benefícios dependendo do tipo de tumor, da função hepática e da dose aplicada.