Имплантация кардиовертера-дефибриллятора

ИКД состоит из двух основных частей: генератора импульсов (герметичного металлического корпуса чуть больше обычного кардиостимулятора, в котором находятся батарея, конденсаторы и микрокомпьютер) и одного или нескольких электродов, соединяющих его с сердцем. Устройство считывает каждое сокращение сердца. Если оно обнаруживает желудочковую тахикардию - учащённый ритм из нижних камер, - оно может сначала применить антитахикардитическую стимуляцию: короткую серию быстрых импульсов, которая часто купирует аритмию незаметно для вас. Если это не помогает или если ритм переходит в фибрилляцию желудочков - хаотичное подёргивание, останавливающее насосную функцию сердца, - аппарат наносит разряд для перезапуска ритма. У трансвенозного ИКД электроды находятся внутри сердца, и он также может стимулировать сердце при редком пульсе. У подкожного ИКД электрод располагается под кожей рядом с грудиной без проводов внутри сердца или вен, однако постоянную кардиостимуляцию он обеспечить не может. Некоторые ИКД также синхронизируют работу обоих желудочков при сердечной недостаточности; такая комбинация называется CRT-D.

ИКД применяются в двух основных ситуациях. Вторичная профилактика означает, что устройство устанавливают после того, как вы перенесли остановку сердца или устойчивую опасную тахиаритмию, при условии, что отсутствовала временная, полностью обратимая причина, такая как пролеченный острый инфаркт миокарда. Первичная профилактика означает установку устройства до любого подобного события, поскольку состояние вашего сердца связано с высоким риском. Самый частый пример - ослабленная насосная функция сердца (сниженная фракция выброса по данным визуализации) после перенесённого инфаркта или вследствие кардиомиопатии, сохраняющаяся несмотря на несколько месяцев полноценного лечения сердечной недостаточности. К другим показаниям относятся гипертрофическая кардиомиопатия с факторами риска, наследственные каналопатии (например, синдром удлинённого интервала QT или синдром Бругада у определённых пациентов) и аритмогенная кардиомиопатия. Решение принимается с учётом вашего индивидуального риска, общего состояния здоровья и пожеланий; обычно его принимает электрофизиолог после эхокардиографии, часто МРТ сердца, мониторирования ритма, а иногда и генетического тестирования.

Трансвенозный ИКД устанавливается во многом так же, как проводится имплантация кардиостимулятора. В лаборатории нарушений ритма сердца, обычно под местной анестезией с седацией, кардиолог делает разрез длиной около 5-7 сантиметров ниже левой ключицы, проводит один или несколько электродов через вену в сердце под рентгеноскопическим контролем, фиксирует их кончики к стенке сердца и тестирует параметры. Генератор подключается и помещается в ложе под кожей или грудной мышцей. При установке подкожного ИКД генератор располагается на левой стороне грудной клетки ниже подмышечной впадины, а электрод проводится в подкожном туннеле рядом с грудиной, часто под общей анестезией или глубокой седацией, так как формирование туннеля более болезненно. Некоторые бригады проверяют устройство, кратковременно вызывая быстрый ритм под глубокой седацией, чтобы подтвердить его распознавание и купирование, хотя сегодня это проводится уже не рутинно. Заранее вводится антибиотик, а сама процедура обычно занимает от одного до двух часов.

Установка ИКД предлагается тогда, когда ожидаемая польза от предотвращения внезапной смерти для вас значима. Устройство обычно не рекомендуется при малой ожидаемой продолжительности жизни из-за другого заболевания, в первые недели после инфаркта миокарда или операции аортокоронарного шунтирования, когда риск часто снижается по мере восстановления сердца, либо если опасная аритмия имела чёткую обратимую причину. Некоторые люди с временным риском носят внешний жилет-дефибриллятор, пока клиническая картина не прояснится. Перед имплантацией вам проведут ЭКГ, эхокардиографию, анализы крови и анализ принимаемых лекарств, особенно антикоагулянтов, приём которых может быть скорректирован; также потребуется не принимать пищу около шести часов. Полезно заранее обсудить практические вопросы: каков разряд по ощущениям, что делать после него, правила вождения, работу и то, как будет организовано наблюдение за устройством рядом с домом. Для иностранных пациентов результаты ЭКГ, томографии, записей мониторов и генетических тестов обычно могут быть оценены дистанционно до поездки.

Большинство пациентов выписываются на следующий день после имплантации, как только будут выполнены рентгенография грудной клетки, осмотр раны и проверка устройства. Примерно в течение четырёх-шести недель вам следует избегать подъёма руки на стороне устройства выше уровня плеча, поднятия тяжестей и резких движений рукой, пока электроды приживаются. К ходьбе и лёгкой активности можно вернуться в течение нескольких дней, и многим пациентам приносит пользу кардиологическая реабилитация. Ограничения на управление автомобилем после установки ИКД, а также после любого разряда существенно различаются в зависимости от страны и от типа водительских прав (любительские или профессиональные), поэтому перед тем, как сесть за руль, уточните правила в регионе вашего проживания. Планируйте пребывание за границей в течение примерно 3-7 дней. Носите с собой карту владельца устройства: рамки контроля безопасности в аэропортах в целом безопасны, однако попросите персонал не задерживать ручной металлоискатель над устройством надолго. Большинство современных ИКД поддерживают дистанционный мониторинг из дома, и ваша медицинская бригада должна помочь найти клинику рядом с вами, способную считывать данные и настраивать вашу модель.

Имплантация ИКД сопряжена с теми же процедурными рисками, что и установка стимулятора: кровоподтёки и скопления крови (гематомы), смещение электрода, пневмоторакс, инфицирование устройства, которое может потребовать удаления всей системы, и редко - повреждение стенки сердца. Устройство требует внимания и к другим факторам. Оправданные разряды купируют реальную опасную аритмию и означают, что аппарат выполняет свою задачу. Неоправданные разряды случаются, когда устройство ошибочно принимает быстрый нормальный ритм, мерцательную аритмию или поломку электрода за опасное состояние; их вероятность снижают тщательное программирование, медикаменты, а иногда катетерная абляция сердца (ЭФИ и абляция). Разряды могут пугать, а тревога или подавленное настроение после них вполне объяснимы и поддаются коррекции, поэтому не стесняйтесь обращаться за психологической поддержкой. Проблемы с электродами могут проявиться спустя годы. ИКД не излечивает основное заболевание сердца и обычно не улучшает повседневное самочувствие, если только он дополнительно не выполняет функцию ресинхронизации; его цель - защита от внезапной сердечной смерти. Батарея обычно служит несколько лет до проведения менее продолжительной процедуры по её замене.