Мастэктомия

Мастэктомия удаляет железистую ткань молочной железы, то есть ту часть органа, в которой развивается злокачественный процесс. При простой, или тотальной, мастэктомии хирург иссекает ткань железы вместе с соском и большей частью покрывающей её кожи, формируя плоскую поверхность грудной стенки с горизонтальным или слегка наклонным рубцом. При кожесохранной мастэктомии сохраняется большая часть кожи железы, а при методике с сохранением соска оставляют также сосок и ареолу; обе эти методики обычно сочетают с одномоментной операцией, которой является реконструкция молочной железы с заполнением кожного кармана имплантатом или собственными тканями пациентки. Мышца под молочной железой, как правило, остаётся нетронутой. В ходе того же вмешательства исследуют лимфатические узлы подмышечной области. Биопсия сторожевого узла позволяет удалить один или несколько первых узлов, принимающих лимфу от опухоли, которые находят с помощью предварительно введённого контрастного вещества или радиофармпрепарата. Подмышечная лимфодиссекция, при которой удаляется больше узлов, выполняется только при подтверждённом или выявленном поражении лимфоузлов опухолью. Термин «модифицированная радикальная мастэктомия» обозначает тотальное удаление железы вместе с подмышечной лимфодиссекцией.

Мастэктомия рекомендуется, если органосохраняющая операция на молочной железе вряд ли позволит полностью удалить опухоль с хорошим результатом. Сюда относятся крупный размер опухоли относительно объёма груди, наличие очагов рака или DCIS в нескольких зонах железы, распространённые подозрительные микрокальцинаты на маммограмме, а также сохранение опухолевых клеток по краю резекции после одной или нескольких попыток лампэктомии. Операция также показана, когда невозможно провести лучевую терапию, обычно дополняющую органосохраняющие вмешательства, например после предшествующего облучения грудной клетки или при некоторых системных заболеваниях соединительной ткани. При отёчно-инфильтративном раке молочной железы мастэктомия проводится после курса химиотерапии. Профилактическое удаление обеих желёз для снижения риска может рассматриваться при мутациях в генах BRCA1, BRCA2 или других генах высокого риска либо при отягощённом семейном анамнезе; такое решение принимается после медико-генетического консультирования. Некоторые пациентки, имеющие возможность сохранить грудь, выбирают удаление по личным соображениям. Исследования показали, что при многих ранних формах рака долгосрочные результаты мастэктомии и лампэктомии с облучением сопоставимы, поэтому этот выбор подробно обсуждается с лечащей командой специалистов.

Вмешательство выполняется под общим наркозом. Перед операцией, когда вы находитесь в положении стоя, выполняется разметка, а для биопсии сторожевого узла в молочную железу вводят небольшое количество радиоактивного изотопа, синего красителя или магнитного трейсера (в день операции или накануне). Хирург делает разрез с учётом типа мастэктомии и планируемой реконструкции, после чего отделяет ткань железы от покрывающей её кожи и подлежащей грудной мышцы. При кожесохранных техниках и сохранении сосково-ареолярного комплекса разрез делают минимальным, часто в подгрудной складке или по краю ареолы, а ткань непосредственно под соском отправляют на отдельное гистологическое исследование. Через тот же доступ или отдельный небольшой разрез в подмышечной впадине с помощью датчика находят и удаляют сторожевые лимфоузлы. Если запланировано немедленное восстановление груди, пластический хирург устанавливает имплантат, тканевой эспандер или перемещает собственный лоскут тканей. Под кожей обычно оставляют один или два тонких дренажа для оттока раневой жидкости. Мастэктомия без реконструкции обычно занимает от 1,5 до 3 часов.

Большинство взрослых пациентов с раком молочной железы или DCIS могут перенести операцию при отсутствии противопоказаний к общему наркозу, включая пожилых людей. План вмешательства составляет мультидисциплинарная команда после верификации диагноза по биопсии, визуализации обеих желёз методами маммографии, УЗИ и иногда МРТ, а также оценки состояния подмышечных лимфоузлов. Некоторым пациентам перед операцией назначают химиотерапию или гормональную терапию для уменьшения опухоли, что может повлиять на объём вмешательства. Возможность сохранения соска зависит от расстояния между опухолью и соском, а также от размера и формы железы. Курение, сахарный диабет и избыточная масса тела повышают риск расхождения швов и некроза кожи, поэтому за несколько недель до операции настоятельно рекомендуется отказаться от курения. Подготовка включает анализы крови, консультацию анестезиолога и коррекцию приёма лекарственных препаратов, особенно разжижающих кровь. Если вы планируете реконструкцию, её необходимо обсудить до вмешательства для правильного планирования разрезов. Иностранные пациенты обычно могут заранее отправить гистологические протоколы, стёкла и снимки для дистанционного пересмотра.

Вставать с постели с посторонней помощью разрешается уже через несколько часов после вмешательства, а принимать пищу обычно можно в тот же день. Болевые ощущения, как правило, умеренные и хорошо снимаются регулярным приёмом анальгетиков. Большинство пациентов выписываются домой через одну или две ночи с оставленными дренажами; их удаляют, когда объём отделяемого уменьшается, обычно в течение одной-двух недель. Для предотвращения тугоподвижности с первых дней начинают щадящую гимнастику для плеча, правильную технику которой показывает физиотерапевт. Большинство людей возвращаются к лёгким повседневным делам примерно через три-шесть недель, а садиться за руль обычно можно, как только вы сможете без боли пристёгиваться ремнём безопасности и свободно вращать руль. Планируйте находиться рядом с клиникой около одной-двух недель, чтобы вовремя снять дренажи, проверить заживление швов и очно обсудить окончательное гистологическое заключение. На основании этого заключения решается вопрос о необходимости химиотерапии, лучевой терапии, гормонотерапии или таргетной терапии; эти виды лечения часто можно продолжить ближе к дому по составленному протоколу. Во время авиаперелёта регулярно вставайте для ходьбы и пейте достаточное количество жидкости.

Мастэктомия является отработанной операцией, однако любое хирургическое вмешательство связано с рисками. Скопление серозной жидкости под кожей (серома) нередко возникает после удаления дренажей и легко опорожняется пункцией тонкой иглой при возникновении дискомфорта. Возможны раневая инфекция, кровотечение и образование тромбов. При кожесохранных методиках или операциях с сохранением соска часть кожи или сосок могут испытывать дефицит кровоснабжения и заживать медленнее. Онемение грудной стенки и внутренней поверхности плеча встречается часто и нередко частично сохраняется навсегда. Тугоподвижность плечевого сустава обычно проходит на фоне упражнений. Лимфедема, или стойкий отёк руки, редко возникает после биопсии сторожевого узла, но более вероятна после подмышечной лимфодиссекции или лучевой терапии на эту зону. Некоторые пациентки испытывают длительные боли в области грудной стенки. Небольшой риск рецидива в области кожи или грудной стенки сохраняется, а профилактическая операция значительно снижает, но не устраняет риск возникновения рака полностью. Эмоциональные последствия потери груди весьма ощутимы, поэтому психологическая поддержка является важной частью качественной медицинской помощи.