Миомэктомия

Миомы (также называемые фибромиомами или лейомиомами) представляют собой плотные доброкачественные опухоли из гладкомышечной ткани матки. Их размеры варьируют от нескольких миллиметров до более чем десяти сантиметров, а классифицируют их по расположению: субмукозные (подслизистые) узлы выступают в полость матки, где прикрепляется плодное яйцо; интрамуральные (межмышечные) узлы находятся в толще мышечной стенки; субсерозные (подбрюшинные) растут на внешней поверхности матки, иногда на ножке. Миомэктомия удаляет миоматозные узлы и восстанавливает целостность стенки матки, сохраняя возможность вынашивания беременности. Выбор хирургического доступа зависит от типа узлов. Гистероскопическая миомэктомия позволяет послойно срезать подслизистые узлы изнутри через шейку матки без разрезов на животе. Лапароскопическая и робот-ассистированная миомэктомия проводятся для удаления интрамуральных и субсерозных узлов через небольшие проколы брюшной стенки с тщательным послойным ушиванием стенки матки. Открытая миомэктомия через разрез в нижней части живота применяется при очень крупных или многочисленных узлах.

Миомэктомия рассматривается в случаях, когда миома вызывает симптомы, а женщина желает сохранить матку. Типичными проявлениями служат обильные или длительные менструации, способные приводить к анемии, тазовая боль или чувство тяжести, увеличение живота, учащённое мочеиспускание или запоры из-за давления на мочевой пузырь либо кишечник, а также боль при половом контакте. Узлы, деформирующие полость матки, могут затруднять зачатие и повышать риск выкидыша, поэтому их удаление способно повысить шансы на беременность; по этой причине гистероскопическая миомэктомия часто рекомендуется перед процедурой экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Целесообразность удаления миом, не деформирующих полость, менее однозначна и оценивается индивидуально. Альтернативные методы включают гормональную терапию, позволяющую контролировать кровотечения или временно уменьшить размеры узлов, эмболизацию маточных артерий интервенционным радиологом, а также фокусированный ультразвук или радиочастотную абляцию в отдельных случаях. Небольшие бессимптомные миомы обычно требуют лишь наблюдения, а женщинам, которые больше не планируют беременность, может быть предложена гистерэктомия.

Гистероскопическая миомэктомия проводится под общим наркозом, спинальной анестезией или глубокой седацией. Тонкий оптический инструмент вводится через влагалище и шейку матки, полость наполняется жидкостью, а узел срезается электропетлёй или механическим резектором. Процедура обычно длится от 30 минут до часа, при этом для удаления крупного подслизистого узла может потребоваться два этапа. Лапароскопическая миомэктомия выполняется под общим наркозом через три или четыре небольших прокола. Хирург вводит препарат в стенку матки для снижения кровопотери, рассекает стенку над каждым узлом, вылущивает его, а затем послойно ушивает стенку швами, что крайне важно для будущей беременности. Ткань миомы извлекается через небольшой разрез, предпочтительно в специальном защитном контейнере. Робот-ассистированная операция повторяет те же этапы с помощью манипуляторов, управляемых с консоли, а открытая миомэктомия выполняется через разрез внизу живота. Малоинвазивные и открытые вмешательства занимают примерно от 1,5 до 4 часов.

Кандидатами на операцию являются женщины с симптомной миомой матки, желающие сохранить орган и не имеющие противопоказаний к хирургическому лечению. Специалисты определяют карту расположения узлов с помощью УЗИ органов малого таза и зачастую МРТ, так как их число, размеры и локализация определяют выбор доступа и возможность выполнения малоинвазивной операции. Анализы крови позволяют выявить анемию, которая встречается часто и может быть скорректирована препаратами железа или гормональной терапией, временно прекращающей менструации и уменьшающей узлы перед операцией. Быстрорастущие образования, нетипичные данные визуализации или кровотечения в постменопаузе требуют углубленного обследования, поскольку редкая злокачественная опухоль - лейомиосаркома - внешне может напоминать миому. Если вы планируете беременность, обсудите сроки зачатия и предполагаемый план родов заранее. Приём препаратов для разжижения крови корректируется по назначению врача, а перед вмешательством необходимо воздерживаться от приёма пищи около шести часов. Иностранные пациенты обычно могут заранее отправить снимки, предпочтительно МРТ, для дистанционной оценки плана лечения до поездки.

После гистероскопической миомэктомии большинство женщин выписываются в тот же день, испытывают тянущие боли внизу живота и незначительные кровянистые выделения в течение нескольких дней и возвращаются к привычной жизни в пределах недели. После лапароскопической или роботизированной операции пребывание в клинике обычно составляет 1-2 ночи, повышенная утомляемость и болезненность в области живота сохраняются пару недель, а возврат к офисной работе возможен примерно через 2-4 недели. После открытой операции следует рассчитывать на 2-4 ночи в стационаре и около 4-6 недель до возвращения к обычной активности. Подъём тяжестей и интенсивные тренировки откладывают примерно на 4-6 недель как после малоинвазивных, так и после открытых вмешательств. Что касается поездки, после гистероскопии обычно достаточно задержаться в стране на несколько дней, тогда как после малоинвазивных операций требуется около 1-2 недель, а после открытых - около 2-3 недель, чтобы провести контрольный осмотр швов и обсудить результаты гистологического исследования. В выписном эпикризе должны быть подробно указаны расположение удалённых узлов и глубина ушивания стенки, что необходимо для ведения будущей беременности.

Миомэктомия в целом безопасна, однако может сопровождаться большей кровопотерей, чем гистерэктомия, поскольку кровоснабжение матки сохраняется. Иногда требуется переливание крови, а в крайне редких случаях, если кровотечение невозможно остановить, хирургу приходится удалить матку; о такой вероятности вас обязаны предупредить до операции. К другим рискам относятся инфекции, повреждение соседних органов и образование спаек - рубцовой ткани, способной повлиять на фертильность, особенно после открытой операции. После гистероскопического вмешательства возможны образование рубцовых сращений внутри полости матки или гиперволемия из-за всасывания промывной жидкости. Если опухоль неожиданно оказывается саркомой, её фрагментация может привести к распространению клеток, поэтому так важно тщательное предоперационное обследование. Миомы могут рецидивировать: возможно появление новых узлов, и со временем некоторым женщинам требуется повторное лечение. При наступлении беременности после миомэктомии с глубоким ушиванием стенки сохраняется небольшой риск несостоятельности рубца, поэтому многие специалисты рекомендуют родоразрешение путём кесарева сечения. У подавляющего большинства пациенток выраженность кровотечений и симптомы сдавления заметно уменьшаются.