جراحة انقطاع التنفس أثناء النوم

يحدث انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم عندما تسترخي الجدران الرخوة للحلق أثناء النوم، فيضيق مجرى الهواء أو ينسد تماما، وغالبا ما يحدث ذلك في أكثر من مستوى. وتهدف الجراحة إلى توسيع مجرى التنفس أو إبقائه مفتوحا. وتساعد جراحات الأنف، مثل رأب الحاجز الأنفي أو تصغير القرينات الأنفية، على تحسين تدفق الهواء عبر الأنف، وغالبا ما تجعل استخدام جهاز CPAP أكثر راحة، مع أنها نادرا ما تشفي انقطاع التنفس بمفردها. أما جراحة الحنك، بما في ذلك جراحة رأب الحنك واللهاة والبلعوم (UPPP) والتقنيات الحديثة المشتقة منها، فتعمل على إزالة أنسجة الحنك الرخو واللهاة واللوزتين أو إعادة ترتيبها لتوسيع الجزء الخلفي من الحلق. وتعمل إجراءات قاعدة اللسان على تقليص الأنسجة أو تغيير موضعها في الجزء الخلفي من اللسان. ويستخدم إجراء تحفيز العصب تحت اللسان جهازا صغيرا مزروعا يرسل نبضات خفيفة لتحفيز العصب المسؤول عن حركة اللسان مع كل نفس، مما يدفعه إلى الأمام أثناء النوم. بينما يؤدي تقديم الفكين إلى تحريك الفك العلوي والسفلي إلى الأمام، مما يؤدي بدوره إلى توسيع مجرى الهواء بأكمله.

يدرس خيار الجراحة للبالغين المصابين بانقطاع التنفس الانسدادي المؤكد أثناء النوم ممن جربوا جهاز CPAP بطريقة صحيحة وتعذر عليهم الاستمرار في استخدامه، كأن يكون ذلك بسبب عدم الارتياح للقناع أو رهاب الأماكن المغلقة أو تسرب الهواء، ولمن لم تنجح معهم الأجهزة الفموية أو كانت غير مناسبة لهم. ويمكن اللجوء إلى الجراحة أيضا عند وجود سبب تشريحي واضح، مثل ضخامة اللوزتين الشديدة، أو انسداد الأنف الحاد، أو صغر الفك وتراجعه إلى الخلف. أما لدى الأطفال، فعادة ما يكون استئصال اللوزتين والناميات المتضخمة هو الخط العلاجي الأول. ويعرض تحفيز العصب تحت اللسان عموما على المصابين بحالات متوسطة إلى شديدة ممن لا يستطيعون استخدام CPAP، ولا يعانون من زيادة مفرطة في الوزن، ولا ينسد مجرى الهواء لديهم بشكل حلقي دائري كامل أثناء تنظير النوم. وتؤخذ جراحة تقديم الفكين في الحسبان للحالات المتوسطة إلى الشديدة، ولا سيما عند صغر الفكين. ويظل إنقاص الوزن، وتعديل وضعية النوم، وعلاج انسداد الأنف جزءا أساسيا من الخطة العلاجية في جميع الحالات.

تجرى معظم هذه العمليات تحت التخدير العام. وقبل اتخاذ القرار الجراحي، تجري العديد من الفرق تنظير النوم المحفز دوائيا؛ حيث يمرر منظار دقيق عبر الأنف تحت تأثير مهدئ خفيف يحاكي النوم الطبيعي لمعاينة موضع انسداد مجرى الهواء بدقة. وفي جراحة الحنك، تستأصل اللوزتان عادة، وتشذب أنسجة الحنك الرخو والجدران الجانبية للحلق أو تخاط بطريقة تمنحها شكلا أوسع، ويتم ذلك بالكامل عبر الفم. أما إجراءات قاعدة اللسان، فقد تتضمن تقليص الأنسجة باستخدام طاقة الترددات الراديوية، أو إزالة الأنسجة اللمفاوية في مؤخرة اللسان، أو إعادة توجيه ارتباطات عضلات اللسان. وفي عملية تحفيز العصب تحت اللسان، يزرع مولد نبضات صغير تحت الجلد أسفل عظم الترقوة ويثبت طوق تحفيز حول أحد فروع العصب تحت الفك، مع تركيب مستشعر للتنفس أحيانا بين الأضلاع، ثم يشغل الجهاز بعد نحو شهر من الجراحة. وفي جراحة تقديم الفكين، تجرى شقوق جراحية في عظام كلا الفكين عبر الفم، ثم يحرك الفكان إلى الأمام ويثبتان باستخدام صفائح وبراغ جراحية.

يبدأ التقييم بإجراء تخطيط النوم (دراسة النوم) حديث لتأكيد التشخيص وتحديد درجة الشدة، والاطلاع على سجل العلاجات السابقة، بما في ذلك بيانات استخدام جهاز CPAP المسجلة بالجهاز إن وجدت. ويفحص اختصاصي جراحة الأنف والأذن والحنجرة كلا من الأنف والفم والحلق، وغالبا ما يستخدم منظار مرن، كما يخضع كثير من المرضى لتنظير النوم المحفز دوائيا، في حين يتطلب التخطيط لجراحة الفكين إجراء فحص بالأشعة المقطعية ومراجعة السجلات السنية. ويؤدي وزن الجسم دورا مؤثرا؛ فالجراحة عموما تكون أقل فاعلية في حالات السمنة المفرطة، لذا قد يكون إنقاص الوزن، بما في ذلك جراحة السمنة والأيض في بعض الأحيان، هو الخطوة الأولى. وتتم مراجعة الحالة الصحية العامة ووظائف القلب والرئتين والأدوية المستخدمة، مع تعديل جرعات مميعات الدم إذا لزم الأمر، كما يسهم الإقلاع عن التدخين في سرعة التعافي. وينصح بإحضار تقارير تخطيط النوم وبيانات جهاز CPAP وأي فحوصات تصوير سابقة؛ وبالنسبة للمرضى الدوليين، يمكن عادة مراجعة هذه السجلات عن بعد لاقتراح خطة جراحية مبدئية قبل السفر، على أن يجرى تنظير النوم عند الوصول وقبل اتخاذ القرار النهائي.

تعتمد فترة التعافي على نوع الإجراء المنفذ؛ فبعد جراحات الأنف، يغادر معظم المرضى المستشفى في اليوم نفسه أو في اليوم التالي، مع استمرار انسداد الأنف لمدة أسبوع إلى أسبوعين. أما جراحات الحنك وقاعدة اللسان فتسبب انزعاجا أكبر؛ إذ يشيع الشعور بألم في الحلق وصعوبة في البلع وألم يمتد إلى الأذنين لمدة تتراوح بين 10 و14 يوما، وتتم السيطرة على هذه الأعراض بتناول أطعمة لينة والالتزام بالمسكنات وشرب كميات كافية من السوائل. وقد يحدث نزيف من الحلق حتى أسبوعين بعد الجراحة، ولهذا السبب يعد البقاء على مقربة من المستشفى أمرا بالغ الأهمية. وبعد زراعة محفز العصب تحت اللسان، يكون الانزعاج خفيفا في العادة ويستأنف معظم المرضى أنشطتهم الطبيعية خلال أسبوع إلى أسبوعين، غير أن تشغيل الجهاز وضبطه يتمان في زيارات لاحقة. وتتطلب جراحة تقديم الفكين الإقامة بضع ليال في المستشفى، واتباع نظام غذائي سائل ثم لين لعدة أسابيع، بينما يزول التورم تدريجيا على مدار أسابيع. وينصح بالتخطيط للإقامة في الخارج لمدة تتراوح بين 7 و14 يوما لمعظم العمليات، ولفترة أطول في حال جراحة الفكين، مع الترتيب لإجراء تخطيط نوم للمتابعة بعد العودة إلى الوطن.

تنطوي جميع عمليات مجرى الهواء على المخاطر العامة المرتبطة بالتخدير والنزيف والعدوى. وتشمل المشكلات المحتملة بعد جراحة الحنك حدوث نزيف خلال أول أسبوعين، وتغيرات مؤقتة أو دائمة في نبرة الصوت في بعض الأحيان، وصعوبة في البلع، والإحساس بوجود جسم غريب في الحلق، وارتجاع السوائل إلى الأنف عند الشرب في حالات نادرة. وقد تسبب جراحة قاعدة اللسان تورما، أو تغيرات في حاسة التذوق، أو صعوبة مؤقتة في البلع. أما تحفيز العصب تحت اللسان فقد يؤدي إلى انزعاج في حركة اللسان، أو حدوث عدوى، أو الحاجة إلى تعديل موضع الجهاز أو إزالته. وقد تخلف جراحة تقديم الفكين تنميلا في الشفة السفلية والذقن، وتغيرا في إطباق الأسنان وشكل الوجه. وتقاس النتائج بإعادة تخطيط النوم بعد اكتمال الالتئام، وعادة ما يكون ذلك بعد نحو ثلاثة أشهر. ويتحسن النوم والتنفس لدى كثير من المرضى، غير أن الجراحة لا تقضي دائما على انقطاع التنفس بصورة تامة، وقد يظل بعض المرضى بحاجة إلى استخدام جهاز CPAP، وغالبا بمستوى ضغط أقل، أو الاستعانة بجهاز فموي بعد ذلك.