Cirurgia antirrefluxo (fundoplicatura)

Na extremidade inferior do esôfago, um anel muscular e o ângulo em que o esôfago se conecta ao estômago atuam juntos como uma válvula, auxiliados pelo músculo diafragma que os envolve. Na doença do refluxo, essa barreira fica enfraquecida, muitas vezes porque parte do estômago deslizou para cima através da abertura no diafragma, formando uma hérnia de hiato. A cirurgia antirrefluxo restaura essa barreira. O cirurgião reposiciona o estômago de volta ao abdômen, estreita a abertura alargada no diafragma com pontos, às vezes reforçados com tela, e então envolve a parte superior do estômago, o fundo gástrico, ao redor do esôfago inferior. Na fundoplicatura de Nissen, a válvula envolve totalmente o esôfago, em 360 graus; na fundoplicatura de Toupet, ela cobre cerca de 270 graus na parte posterior, o que pode causar menos problemas de deglutição e estufamento. Uma opção diferente para pacientes selecionados, o dispositivo esfincteriano magnético conhecido como LINX, posiciona um anel de esferas magnéticas ao redor do esôfago inferior.

A cirurgia é recomendada para a doença do refluxo gastroesofágico confirmada por exames quando os sintomas permanecem incômodos apesar da medicação adequada, quando a regurgitação de alimentos ou líquidos persiste mesmo com a azia controlada, ou quando o paciente prefere não tomar comprimidos para supressão ácida por toda a vida. Também é considerada para complicações como esofagite grave ou para refluxo que cause tosse crônica, rouquidão ou sintomas semelhantes à asma quando os exames os associam claramente ao refluxo. Hérnias de hiato volumosas, especialmente hérnias paraesofágicas em que o estômago se deslocou para cima ao lado do esôfago e pode sofrer torção, justificam o reparo cirúrgico mesmo com refluxo leve. O esôfago de Barrett isolado geralmente é acompanhado com medicamentos e vigilância, e a cirurgia não elimina a necessidade dessa vigilância. A azia que não responde a nenhum supressor de ácido precisa de investigação detalhada antes de qualquer decisão, pois frequentemente tem outra causa. Para pessoas com obesidade significativa e refluxo, um bypass gástrico pode ser a cirurgia mais indicada.

A cirurgia antirrefluxo costuma ser realizada por via laparoscópica sob anestesia geral, por meio de cerca de cinco pequenas incisões no abdômen superior, sendo a assistência robótica utilizada em alguns hospitais. O cirurgião libera o esôfago inferior e qualquer hérnia de hiato do tórax, trazendo o estômago e uma extensão suficiente do esôfago de volta ao abdômen. As bordas musculares da abertura no diafragma são então aproximadas com pontos atrás do esôfago para estreitá-la, com a adição de tela em algumas hérnias volumosas. Em seguida, o fundo do estômago é passado por trás do esôfago e suturado para formar uma válvula completa de Nissen ou uma válvula parcial de Toupet, calibrada ao redor de uma sonda flexível no esôfago para que não fique excessivamente apertada. Ao final, a equipe verifica a presença de sangramentos e confirma o posicionamento da válvula. A operação costuma durar cerca de 1,5 a 3 horas, podendo ser mais longa em hérnias volumosas ou recidivadas, e a conversão para cirurgia aberta é incomum.

O candidato ideal apresenta refluxo comprovado por testes, responde ao menos parcialmente aos medicamentos de supressão ácida ou apresenta regurgitação incômoda, além de ter a motilidade do esôfago preservada. Antes da cirurgia, uma endoscopia digestiva alta (gastroscopia) investiga a presença de esofagite, esôfago de Barrett e a dimensão da hérnia. Uma pH-metria de 24 horas ou impedanciopHmetria mede a quantidade de refluxo que realmente ocorre, e a manometria de alta resolução verifica a força de contração do esôfago, o que auxilia na escolha entre a válvula de Nissen e a de Toupet e exclui condições como a acalásia. Um exame contrastado do esôfago ou uma TC pode mapear uma hérnia volumosa. A redução de peso é recomendada quando necessária, e o tabagismo deve ser interrompido. Pacientes internacionais frequentemente realizam parte dessa avaliação em sua cidade de origem e enviam os laudos para que a equipe cirúrgica confirme a indicação e planeje a viagem, por vezes programando os exames restantes para a chegada.

A maioria das pessoas permanece internada por uma ou duas noites. Você começa ingerindo líquidos e depois evolui para uma dieta pastosa ou em purê por cerca de quatro a seis semanas, fazendo refeições pequenas e frequentes e mastigando muito bem, já que o inchaço ao redor da válvula dificulta a deglutição no início. Uma leve dificuldade para engolir é comum nas primeiras semanas e geralmente se resolve em cerca de seis a doze semanas. Dor no ombro causada pelo gás utilizado na cirurgia, sensação de estufamento e dificuldade para arrotar são comuns no começo, e evitar bebidas com gás, pão e carnes secas nessa fase ajuda bastante. A maioria das pessoas retorna ao trabalho de escritório em uma a duas semanas e deve evitar levantar peso por cerca de seis semanas para proteger o reparo da hérnia. Para a viagem, planeje cerca de sete a dez dias no exterior para que a equipe confirme que você está se alimentando com segurança antes de voar. Os medicamentos de supressão ácida costumam ser suspensos após o procedimento, de acordo com a recomendação do cirurgião.

A fundoplicatura é uma cirurgia consagrada que proporciona um bom controle do refluxo a longo prazo na maioria dos pacientes bem selecionados, mas envolve efeitos previstos. A dificuldade para engolir é comum no início e ocasionalmente persiste, exigindo às vezes dilatação endoscópica ou uma revisão cirúrgica. A retenção de gases no estômago, sensação de plenitude com dificuldade para arrotar e aumento de flatulência são efeitos colaterais conhecidos, e muitas pessoas acham difícil vomitar após uma válvula completa. A válvula de Toupet pode atenuar esses efeitos, com controle de refluxo semelhante em muitos estudos. Riscos menos comuns incluem lesão no esôfago ou estômago, escape de ar para o tórax, sangramento e lesão no baço. Com o passar dos anos, a válvula pode afrouxar ou a hérnia pode recidivar, especialmente após o reparo de hérnias volumosas, e alguns pacientes voltam a precisar de remédios ou de uma segunda cirurgia. Bons resultados dependem de um diagnóstico correto, motivo pelo qual a realização dos exames pré-operatórios não é opcional.